Автор: Жозеф Брюне-Жайи

Этот вопрос может показаться глупым тем, кто считает, что Всемирный банк и Международный валютный фонд, диктующие свою волю бедным странам, непременно должны иметь собственную стратегию во всех областях. Фактом является то, что, "скромно стартовав 25 лет назад. Всемирный банк стал крупнейшим мировым кредитором в области здравоохранения, обеспечения питанием и демографической политики. Сейчас банк также играет ведущую роль в качестве консультанта по государственной политике здравоохранения, часто выступая за проведение реформ, целью которых является повышение эффективности, окупаемости и внимания к возникающим проблемам со здоровьем, в том числе к эпидемии ВИЧ" (World Bank, 1997a, р. 53). Но есть, однако, и сторонники точки зрения, что здесь мы имеем дело с суверенными государствами, которые ведут переговоры с кредитором и даже с одним из кредиторов. Фактически разногласия общественности время от времени становятся известными, хотя никто не знает, чем они вызваны и кто извлекает из них выгоду. Несомненно, технические документы, требующие кропотливой работы экспертов, впоследствии становятся предметом переговоров между основными политическими деятелями, и это нужно принимать в расчет при любой попытке дать характеристику стратегии любой конкретной фигуры. Те, кто претендует на компетентность, также указывают, что банк - это разноплановая организация, в которой значительно различаются не только положения исследовательского и операционного секторов, но и оба эти сектора очень разнородны по структуре. Поэтому так ли глуп этот вопрос?

Отнюдь нет, если мы заметим, что вмешательство Всемирного банка в этот сектор было предметом долгих дебатов в самом банке. Именно президент банка, г-н Мак-Намара решил в начале 70-х годов, что банк должен заниматься вопросами здравоохранения. Однако он столкнулся с очень сильным противодействием. Понадобилось пять лет, чтобы банк осознал, что он уже вовлечен в здравоохранение благодаря поддержке различных проектов и ввиду проблем со здоровьем населения, в создании которых его обвиняли, например, из-за дамб, строительство которых банк финансировал для ирригации возделываемых земель. Все же вплоть до 1987 г. сектор здравоохранения, питания и демографии (ЗПД) имел свой собственный бюджет и собственную сферу влияния, он был отделен от операционного отдела, и в резуль-

Жозеф Брюне-Жайи в течение 20 лет преподавал экономику, в частности, экономику здравоохранения в университете Экс-Марселя (Франция), а затем был назначен главой исследовательской группы в ORSTOM, французском научно-исследовательском институте развития колоний. В этом качестве он работает последние 12 лет в Западной Африке. Его публикации включают статьи по политике здравоохранения в странах этого региона, в том числе и их борьбе со СПИДом. E-mail: joseph.brunet-jailly@bassam.ind.ci.

стр. 99

тате вопросы здравоохранения не обсуждались в ходе общих дискуссий со странами. В 1987 г. сектор ЗПГ был упразднен, а его функции отошли к отделам "человеческих ресурсов" каждого региона. С тех пор показатели данной деятельности возросли.

В 1980 г. Всемирный банк финансировал свой первый проект по здравоохранению в Индонезии. За период с 1981 по 1987 гг. он в целом профинансировал 26 проектов. С тех пор как в 1989 г. президентом банка было принято решение удвоить вложения средств в сектор ЗПГ, банк осуществил 90 проектов в области здравоохранения, т.е. в среднем более 10 в год. Эти проекты являются намного более сложными и дорогостоящими, чем проекты предшествующего периода. С тех пор как африканские страны получили эти займы, они смогли воспользоваться результатами 48 проектов в этом секторе из общего количества в 124 проекта (World Bank, 1997a, р. 34-37). Можно ли осуществлять финансирование в таком масштабе, не имея представления, на что оно пойдет? Разумно ли финансировать любой проект, представленный странами - должниками? Конечно, нет. Таким образом, Всемирный банк нуждается в более или менее продуманной и детальной стратегии в этом секторе. Давайте сначала рассмотрим мнение самого банка по этому вопросу.

1. Что говорит по этому поводу сам банк?

Всемирный банк поддерживает активные связи с другими организациями через многие различные каналы, начиная с документов, одобренных официальными органами, и заканчивая материалами, которые широко публикуются без официальной цензуры, не говоря уже о рабочих документах, которые используются только профессионалами, и бесчисленных устных публичных и частных заявлениях членов банковских миссий, занимающихся идентификацией проектов, их оценкой, переговорами и т.д. Документы только двух первых категорий доступны общественности, но даже они носят характер инструкций.

1.1. Официальная переписка: документы, касающиеся политики сектора здравоохранения

Хотя Всемирный банк начал организовывать программы помощи населению еще в конце 60-х годов, но только с 1975 г. он определил свою позицию по отношению к возможным будущим программам по здравоохранению. Она заключалась в отказе предоставлять средства и займы на основные нужды здравоохранения (World Bank, Health Sector Policy Paper 1975, p. 62) и решении, что банк будет заниматься только воздействием на здоровье людей его проектов по развитию. Это ограниченное вмешательство предоставит банку возможность получить необходимый опыт, чтобы определить, будет ли он принимать участие в создании систем здравоохранения, приспособленных к условиям развивающихся стран (Ibid., p. 71). В докладе были выдвинуты предположения по "будущей политике, касающейся здравоохранения". Некоторые будут удивлены, когда узнают сейчас, что эти предложения были одобрены Всемирным банком не так давно. Они, если сформулировать кратко, таковы:

- прекратить строить городские больницы и расширять имеющиеся;

- разработать методы по установлению прейскуранта цен, которые отпугнут пациентов, реально не нуждающихся в лечении или склонных прибегать к излишним формам лечения; на практике это означает оплату медицинских услуг, исходя из их реальной стоимости;

- расширить доступ к базовой системе здравоохранения;

- обеспечить, чтобы находящиеся в распоряжении районного здравоохранения оборудование и больницы более соответствовали запросам работников данной сферы;

- спланировать расширение базового здравоохранения, чтобы взять на себя роль, которую в деревенских общинах играют знахари (Ibid., p. 46-- 47).

Последние три пункта были изложены доктором Малером, тогдашним Генеральным директором Всемирной организации здравоохранения, на 27-й Ассамблее этой

стр. 100

организации в мае 1974 г. Таким образом, мы находим в официальных документах Всемирного банка две страницы о работниках системы здравоохранения в деревнях (Ibid., p. 48-49), за которыми наблюдают "медицинские консультанты", прошедшие после завершения начального образования или, по возможности, начального среднего образования в течение 18-24 месяцев подготовку среднего медицинского персонала (Ibid., p. 50). Все эти люди будут работать под надзором врача, назначенного директором базовой службы здравоохранения. Такой врач явно принадлежит к категории, отличной от клинических врачей, и подготовлен для оказания скорой помощи, для работы в области эпидемиологии, профилактики заболеваний, агрономии и питания, в условиях местных обычаев и с методами знахарей. Такую подготовку не могут обеспечить медицинские факультеты (Ibid., p. 50), хотя можно устроить так, чтобы во главе этой службы стояли чиновники, которые, хотя и не являются врачами, будут обладать значительной подготовкой в области сельскохозяйственного развития и управления местными общинами (Ibid., p. 51), На этом примере легко проследить влияние моды на эксперименты, проведенные в Китае, Танзании и некоторых латиноамериканских странах. В документах содержалось и предупреждение, что занятая позиция "отражала беспокойство относительно нормального функционирования системы с низкими затратами на здравоохранение, а также относительно недостатка политической воли к проведению значительных реформ" (World Bank, 1997a, p. 29).

Только пять лет спустя банк полностью изменил свое отношение к этому вопросу, что было изложено в докладе сектора здравоохранения за 1981 г. В данном докладе банк выразил мнение, что эксперименты, проведенные им между 1975 и 1978 гг., предоставили ему "возможность проверить на практике новые концепции в здравоохранении и усовершенствовать свои представления об основных проблемах, с которыми сталкивается сектор" (Health Sector Policy Paper, 1980, p. 5). Это мнение было основано на бескомпромиссной оценке недостатков систем здравоохранения (Ibid., p. 7) и на четком представлении (возможно упрощенном, как мы увидим ниже) о структуре эффективной и недорогой системы здравоохранения.

Эта система, охватывающая только базовое здравоохранение, имеет форму пирамиды и включает три уровня:

обязанности работников здравоохранения в деревнях: будут включать диагностику и лечение обычных простых заболеваний, направление к более квалифицированным или лучше оснащенным врачам пациентов, которые в этом нуждаются, а также просветительскую работу с населением относительно питания, гигиены и личной заботы о своем здоровье (Ibid., p. 44);

второй уровень здравоохранения - сельская больница, городская клиника или маленькая районная больница; проблемы, решаемые на этом уровне, включают серьезные травмы, опасные беременности, тяжелые роды, диагностику редких заболеваний и лечение с высоким процентом риска побочных эффектов. В медицинских учреждениях второго уровня будет находиться оборудование для хранения вакцин и чувствительных к температуре лекарств, а также список редко применяемых лекарств и приспособлений. Работники второго уровня - обычно фельдшер и акушерка, прошедшие двухгодичный курс обучения после основного среднего образования (Ibid., p. 44);

третий уровень системы здравоохранения - клиническая больница - единственный уровень, где работают в беднейших странах квалифицированные врачи. Клиническая больница будет оборудована диагностической лабораторией, рентгеновским кабинетом, операционной и больничными палатами. Она будет выполнять функции административного центра региона. В более богатых странах в клинических больницах будут работать специалисты в области акушерства, хирургии, педиатрии и терапии. В зависимости от плотности населения и обеспечения транспортом больница может обслуживать от 100 до 250 тыс. человек и осуществлять контроль за деятельностью трех или более больниц второго уровня и, возможно, 50 деревенских медицинских работников (Ibid., р. 44-45).

В противоположность этому предложения по финансированию службы здравоохранения не изобилуют деталями, весьма оптимистичны: прогнозировалось, что средства, выделенные на здравоохранение, будут увеличены в течение двух последующих десятилетий (Ibid., p. 45); не конкрет-

стр. 101

ны и даже не реалистичны (например, предложения о развитии местной системы страхования или о кооперативах, ответственных за импорт и распределение основных лекарств) (Ibid., p. 46).

На этой стадии Всемирный банк принял решение вмешаться в работу сектора, т.е. осуществить прямое кредитование проектов здравоохранения путем поддержки политики, основанной на "развитии основных инфраструктур здравоохранения, обучении сельского медперсонала и работников со средним специальным образованием, улучшении материально-технического обеспечения и снабжения лекарствами, охране материнства и детства и улучшении планирования семьи и контроля за заболеваниями" (World Bank 1997а, р. 30). Сегодня все это уже, несомненно, несколько устарело.

В последний официальный документ "Здоровье, питание и население: стратегия сектора", датированный 1997 г., включены только самые общие положения, вероятно, с целью получить самое широкое возможное одобрение. Он содержит критику современной позиции экспертов банка и вмешательств и категорически высказывается в защиту роли государства (замечено, что вмешательство государства необходимо для достижения минимума эффективности и справедливости в области, где неудачи рыночной экономики неизбежны). В докладе изложены также разумные причины для вмешательства в эту область Всемирного банка, начиная с банального утверждения, что "ни одна страна не может обеспечить себе должного экономического роста и уменьшения бедности без здорового, хорошо питающегося и образованного населения" (World Bank, 1997с, р. 10). Основная причина состоит в том, что банк, как он сам утверждает, хорошо осведомлен об условиях в странах - должниках, делится с ними своим опытом наилучшей во всем мире практики и действует как катализатор. Изложив все это, банк может скромно рассмотреть свои прежние достижения. Заявленные банком приоритеты таковы:

1. Проводить со странами работу по улучшению здравоохранения, питания и демографической ситуации бедного населения и защищать его от отрицательных последствий болезней, недоедания и чрезмерно высокой рождаемости (World Bank, 1997с, р. 17);

2. Проводить со странами работу по повышению эффективности системы здравоохранения путем содействия справедливому использованию профилактических и лечебных услуг сектора ЗПД, которые должны быть доступные, эффективные, хорошо организованные, качественные и отвечающие нуждам клиентов (Ibid., р. 18);

3. Проводить со странами работу по обеспечению должного уровня здравоохранения, финансируемого путем мобилизации соответствующего уровня средств, создавая масштабные фондовые механизмы и осуществляя эффективный контроль за государственными и частными расходами (Ibid., p. 19).

Кто может подвергнуть сомнению столь добрые, щедрые и разумные намерения? Кто может обидеться на банк за его утверждение, что он действительно работает со странами? А поскольку банк сам распоряжается распределением кредитов, эти цели и методы превосходны. И только в более конкретных документах, в частности в материалах, касающихся африканских стран, мы можем найти необходимые подробности.

1.2. На практическом уровне: экспертиза

Никто не оспаривает тот факт, что за несколько лет Всемирный банк достиг непревзойденного уровня в области экспертизы в секторе здравоохранения. Постоянной заботой банка было стремление связать кредитование с анализом и даже с исследованиями; оно уже присутствовало в ранних проектах, на него ссылаются и его подчеркивают в последних документах (World Bank, 1997с, р. 20).

Однако все говорит о том, что не все предложения экспертов одобряются Всемирным банком, их работодателем. Эти предложения публикуются, но сопровождаются, например следующим примечанием: за взгляды, толкования и выводы, приведенные здесь, несут ответственность только сами авторы, и они никоим образом не могут быть приписаны Всемирному банку, его филиалам, членам Совета дире-

стр. 102

кторов или странам, которые они представляют (World Bank, 1994).

Но все же, когда в 1987 г. эксперты обратились к результатам финансирования услуг здравоохранения (World Bank, 1987, р. 1), возникли дискуссии - и в будущем будет возникать необходимость в таких дискуссиях - по новым проектам банка, касающимся политики установления цен в секторе здравоохранения. Вероятно, настало "время, когда государственные расходы в целом не могут быть увеличены, более того, во многих странах они должны быть сокращены" (World Bank, 1987, р. 1). Отсюда и предложение - "урезать оплату государством тех видов медицинских услуг, которые приносят меньше пользы обществу в целом (в противоположность непосредственной пользе для тех, кому они нужны). Тогда больше государственных (или общественных) средств будет выделено на те виды услуг, которые приносят много пользы обществу в целом. Необходимо освободить государство от бремени тратить общественные средства на здравоохранение для богатых, и это позволит высвободить средства, которые могут быть использованы для лечения бeдныx"(Woгld Bank, 1987, р. 1). Основанием для такого либерального предложения послужил тот факт, что "люди обычно готовы платить за непосредственное эффективное лечение, приносящее очевидную пользу им и их семье. Люди, обладающие достаточным доходом, должны платить за эти услуги. Финансирование и обеспечение этих частных медицинских услуг (которые приносят пользу в основном прямому потребителю) должно быть превращено в сочетание негосударственного и частного секторов, реорганизованных таким образом, чтобы быть в финансовом отношении более самодостаточными. Такой переход увеличит общественные средства на медицинские услуги, которые являются "общественным достоянием": это включает программы здравоохранения, испытывающие в данный момент нехватку средств, например такие, как иммунизация, контроль за врожденными инфекциями, санитария, пропаганда медицинских знаний, в некоторых обстоятельствах забота о матери и ребенке, в том числе и планирование семьи" (World Bank, 1987, р. 2).

Необходимо сказать, что такой аргумент искренне оправдывает предложенную политику лишь в глазах тех, кто уже является ее сторонником. Вполне правдоподобно, что люди, которые могут себе это позволить, готовы платить за нужное им лечение. Менее очевидно, что это основательно сократит финансирование общественного сектора, и еще менее очевидно, что любые дополнительные средства, полученные путем наиболее насущных изменений во врачебной деятельности, будут распределяться органами здравоохранения (в основном, городскими больницами) на профилактику среди беднейших слоев населения, в том числе жителей заброшенных пригородов или сельской местности. Эксперты еще не пришли к определенному выводу по вопросу о том, как можно сочетать мотивации управленцев с интересами здравоохранения. Даже тогда, когда они предлагают развитие страхования, их рекомендации находятся на уровне устаревших учебных пособий (World Bank, 1987, р. 5, 43), а порой откровенно нереальны, когда они, например, предлагают диагностически соотнесенные группы. От экспертов мы ожидаем не этого. Но все же они отдают себе полный отчет в том, что имеющиеся на данный момент системы страхования в здравоохранении - это, отчасти, способ субсидирования богатых бедными (World Bank, 1987, р. 5), но они не смеют сделать из этого неизбежные логические и практические выводы. Таким образом, из их предложения мы можем сохранить лишь то, что оно на самом деле содержит: если мы возместим убытки, уберем барьеры для конкуренции, будем управлять общественным сектором при использовании рыночных стимулов, то все остальное (особенно решение для беднейших слоев населения) придет само собой. "Решения, принятые в широком масштабе на политической арене, определят, следует ли освободившиеся средства использовать для бедных и на общественно полезные услуги, а не на строительство городских больниц и покупку дорогого дополнительного оборудования" (World Bank, 1987, р. 8). Разве это не стратегия?

Еще один документ, особенно полно раскрывающий работу экспертов, вышел в 1993 г. под названием "Better health in Africa". 0 многом говорит сравнение двух

стр. 103

ранних выпусков, опубликованных с интервалом в год. Это сравнение показывает, что эксперты Всемирного банка быстро учатся, а также заботятся о том, чтобы сделать свою позицию и предложения приемлемыми. Например, в выпуске 1992 г. содержится следующий текст, у которого есть то достоинство, что он говорит честно и прямо: "Правительствам африканских стран [...] следует принять факт существования двух независимых подсистем здравоохранения: одна из них полностью финансируется частными лицами и предназначена для сравнительно обеспеченных слоев населения, а другая - для большинства населения. Такие системы существуют практически во всех странах, и все попытки контролировать их были неудачны" (World Bank, 1992, р. 72). В последующих выпусках это было изложено с меньшей прямотой.

Подобным же образом исчезли некоторые довольно неубедительные ссылки на африканские ценности. Это значительная потеря, так как они, безусловно, очень точно отражали зачастую скрытый спор экспертов, отправленных с миссиями в африканские страны. Выпуск 1992 г. гласил: "Инициатива Бамако 1987 года, которую спонсировали ВОЗ и ЮНИСЕФ, была дальнейшим выражением сочетания политики здравоохранения с фундаментальными африканскими ценностями. Главным объектом ее внимания является община [...]" (World Bank, 1992, р. 58). И далее: "Правительства африканских стран могут помочь здоровью своих народов, достигнув лучшего осознания связи между традиционными африканскими культурами и здравоохранением" (Ibid., p. 69).

В выпуске 1993 г. содержится ясно изложенный перечень основных направлений стратегии, принятой Всемирным банком на основе финансового документа 1987 г., но сам документ носит характер устанавливающего стандарты:

Приоритетом правительств будет создание благоприятных условий для здравоохранения путем финансирования и обеспечения медицинских товаров и услуг, предназначенных для всего общества в целом, а также субсидирование доступа к медицинским услугам беднейших слоев населения;

системы здравоохранения будут децентрализованы [...], упор будет сделан на основных, окупающих затраты услугах, снабжении основными лекарствами и поддержке таких услуг, как образование в области правильного питания и вызов врача на дом. Это будет отвечать потребностям наиболее незащищенных групп - новорожденных детей и детей до 5 лет, женщин детородного возраста - и направлено на лечение основных заболеваний: болезней перинатального периода, инфекционных и болезней, вызванных паразитами. Этот подход нацелен на решение 98% проблем, связанных с болезнями, которые можно лечить клиническим путем. Такие услуги будут стандартизованы, при этом важное место будет уделяться основным, всемирно признанным лекарствам и нормам контроля и оценки качества здравоохранения;

распределение расходов будет широкомасштабно практиковаться на уровне общины, но также будет уделяться внимание одновременному улучшению качества услуг [...];

помимо больниц первого уровня, центральные, государственные и учебные больницы, где есть узкие специалисты, будут предлагать услуги третьего уровня, и делать особый упор на обучении при условии, что пациенты будут проходить через систему врачей-специалистов, сейчас упорядоченную и более эффективную после получения районных функций. Окупаемость в таких больницах будет гораздо выше, и государственное финансирование будет уменьшено. Пациенты, не пользующиеся системой врачей-специалистов, будут платить до 100% стоимости (World Bank, 1993b, p. 5).

Экспертиза сделала еще один большой шаг вперед в процессе подготовки "World Development Report: Investing in Health" 1993 г. Этот документ является значительным прогрессом по сравнению с более ранними попытками измерить в общих терминах последствия, которые оказывают болезни на продолжительность жизни и состояние здоровья, т.е. первой стадии измерения ожидаемых последствий (иначе, эффективности) медицинских вмешательств, а также первой стадии в изучении окупаемости. Документ базировался на обзоре большого количества литературы, имеющейся в наличии в момент создания его первоначальных вариантов (Jamison et al., 1993), и на результатах собственных исследований, завершенных и опубликованных позднее (Murray, Lopez, 1996).

стр. 104

Но результаты этого исследования вызвали резкие возражения, базирующиеся на двух типах причин:

1. Некоторые причины касаются выбора метода. Вполне очевидно, что эти исследования упрощают действительность, для того чтобы можно было ее контролировать. И в процессе этого они сталкиваются с возражениями, которые очевидны и достаточно весомы для того, чтобы их оценивали. Например, оценки специфических вмешательств, касающихся только одной болезни, являются неожиданно ненадежными по причине двух фактов: во-первых, одно и то же действие, выполненное профессионалом или матерью семейства, будет значительно отличаться по эффективности; во-вторых, этические и экономические соображения часто создают необходимость совершения нескольких операций в одном месте за один период времени. Но какой именно вывод нам следует из этого сделать? Что лучше, не обращать внимания на то, чему нас учит наблюдение, или принимать его в расчет с должной осмотрительностью? По мнению экспертов Всемирного банка, обзор, приведенный в исследовании Джемисона, "обнаружил два важных факта, которые оказали влияние на видение структуры и функционирования органов здравоохранения. Во-первых, медицинские вмешательства зачастую относительно недороги; это означает, что они должны быть доступны на локальном уровне в целях максимальной окупаемости затрат, что является значительным пересмотром давнего убеждения, будто общинные органы здравоохранения могут быть эффективны даже при отсутствии клинических служб. Во-вторых, многие из самых окупаемых вмешательств требуют значительных поведенческих изменений на уровне отдельных семей (например, кормление грудью, использование презервативов, борьба с курением, использование йодированной соли). Это означает, что наиболее окупаемые медицинские вмешательства зависят в большей степени от пропаганды и обучения, чем от медицинского обслуживания, что имеет совершенно ясный смысл для структуры систем функционирования" (World Bank, 1997a, p. 18).

Необходимо также отметить, что оценка любой программы сложна не только потому, что программа обычно включает в себя несколько вмешательств, но и потому, что любую болезнь можно лечить различными видами вмешательств. Более того, не существует общей точки зрения на проблему наилучшего критерия или наилучшего показателя состояния здоровья. Оценка смертности с необходимой точностью влечет за собой огромные трудности и стоит огромных средств. Однако "критерии окупаемости, например ГЖИ и точные оценки общего объема заболеваний на региональном и национальном уровне, могут служить основой для более рационального планирования в области здравоохранения", и фактически "различные операционные отделы банка в данный момент работают над тем, как инкорпорировать эти методы в экономический анализ предлагаемых проектов" (World Bank, 1997a, р. 24).

Более того, сами эксперты лучше всех видят, что "существуют определенные ограничения для использования окупаемости в качестве критерия оценки решений в области политики здравоохранения. Вмешательства различаются по своей специфике (пропорции тех, кто мог бы в идеале воспользоваться им), степени риска и его вариаций в разных странах, по ожидаемому уровню согласия с проведением лечения (альтернативно, по уровню спроса в случаях, когда медицинская услуга не является необходимой с эпидемиологической или медицинской точки зрения). Поскольку каждая из этих переменных зависит от экономических, культурных и организационных факторов, не зависимых от самого вмешательства, то окупаемость одного и того же вмешательства может варьироваться (иногда значительно) в пределах и за пределами групп населения. Рекомендации по поводу окупаемости необходимо рассматривать через призму анализа ситуации и действия специфических систем функционирования" (World Bank, 1997a, р. 24).

2. Но существует другая категория причин для вышеуказанных возражений. Безусловно, не может не шокировать то, что изложено в одном из документов Всемирного банка, особенно если этот документ полностью оправдывает то, что

стр. 105

большая часть средств, выделяемых на здравоохранение, тратится впустую: закупаются новейшие лекарства вместо традиционных, работники здравоохранения плохо работают, над ними осуществляется слабый контроль, больничные койко-места недостаточно используются;

в странах с низким доходом на душу населения бедные часто не получают должного медицинского обслуживания, так как в общественном бюджете сектора наблюдается явный перекос в сторону дорогих больничных услуг, которыми могут пользоваться лишь представители немногочисленных обеспеченных слоев городского населения (World Bank, 1993a, p. 4).

Подобным же образом шокирует следующее:

правительствам развивающихся стран следует тратить намного меньше (в среднем меньше на 50%), чем сейчас, на менее окупаемые вмешательства и вместо этого удвоить или утроить расходы на базовые программы здравоохранения, например, иммунизацию, профилактику СПИДа и на основные клинические услуги;

жизненно важным является также момент жесткого правительственного регулирования, включающего регулирование частных медицинских услуг с целью обеспечить контроль надежности и качества и частного страхования с целью содействовать доступу всех к оплате и отмене такой практики, как оплата отдельных услуг страхователем - "третьей стороной", которая ведет к чрезмерно частому пользованию услугами и росту затрат (World Bank, 1993a, р. 7).

Если это не является как раз тем, что не хочет делать ни одно правительство, при условии, что его так называемую политику в области здравоохранения, совершенно противоположную вышеизложенному, всеми средствами защищают высококвалифицированные профессионалы, практикующие врачи и аптекари. Здесь правительства вынуждены нанимать армию технократов, экономистов из Всемирного банка и Международного валютного фонда - всех тех, кто не имеет представления о том, что собой представляет пациент.

Несомненным является тот факт, что экспертиза сделала большие успехи за последние 10 лет, и это привело к попытке решить весьма щекотливые проблемы.

Можно ли реализовать эти публично изложенные взгляды в эффективно осуществленных программах? Как сам Всемирный банк оценивает собственные результаты?

2. Оценка эффективности вмешательств банка

Оценки специалистов самого банка показывают, что его проекты "наиболее успешны, когда они касаются потребностей в капиталовложениях, развивают инфраструктуру и обеспечивают поставку нужных материалов", но эти успехи "скромны" в случаях, например, удовлетворения специфических потребностей беднейших слоев населения, являются ли они географически локализованными или же принимают форму конкретных болезней (World Bank, 1997b, p. 14). Безусловно, еще труднее достичь собственно целей развития, особенно связанных с организационными возможностями. По сведениям, только 17% проектов внесли значительный вклад в развитие, на это имеются многие причины: "нечетко определенные цели развития учреждений; недостаток обязательств страны; недостаток владений должников, особенно в аграрных областях; неадекватное планирование и осуществление управления; неадекватные стимулы, инструкции, информационные и коммуникационные стратегии; недостаточное внимание к контролю и оценке; недостаточное вовлечение неправительственных партнеров;

нереальные цели проектов, сложные схемы действия, нестабильность и неадекватный надзор были другими действующими факторами" (Ibid., p. 15). Недавно были предприняты попытки по исправлению данной неудовлетворительной ситуации.

2.1. Оценка эффективности операций

"Несмотря на быстрый рост кредитования и размах аналитической работы, банк еще не пытался сделать обзор эффективности своей деятельности в секторе "Здоровье, питание и население". Таким образом, оценка эффективности развития дея-

стр. 106

тельности банка в области здравоохранения является весьма своевременной" (World Bank, 1997a, p. 53). Что касается здравоохранения, то отдел по оценке операций осуществил проверку только одного проекта из четырех и проанализировал только два десятка отчетов о проведенной работе.

С точки зрения методологии первоначальная оценка, проведенная в 1985 г., не использовала индикаторы выполнения, критиковала индикаторы процесса, и это, таким образом, дало возможность сделать вывод, что методы оценки проектов нуждаются в развитии (Measham, 1986). Но очевидно, что с тех пор не было достигнуто большого прогресса, и последний отчет Отдела по оценке операций содержит скорее проект метода, чем собственно оценку.

Оценка должна базироваться на следующих критериях выполнения:

- клинической/эпидемиологической эффективности, хотя это трудно оценить "из-за трудностей оценки результатов даже в случае единичного вмешательства";

- доступности и равенстве: "физической достижимости, финансовой доступности, реальном доступе", с одной стороны, и "поступлении вложений (налогов, страховых взносов, прямых оплат) на финансирование здравоохранения" - с другой стороны (World Bank, 1997a, р. 57).

В течение десятилетий приоритет отдавался первым двум критериям, хотя даже со вторым критерием в расчет брался только реальный доступ, причем тщательно избегали любого анализа перераспределения путем общественного финансирования. Проблемы, с которыми сталкивается сфера здравоохранения сегодня, происходят отчасти от пренебрежительного отношения к двум другим важнейшим критериям:

- качеству и удовлетворенности пациента;

- экономической эффективности, которую мы могли бы изучать простым сравнением "стоимости процедур и количества случаев" (World Bank, 1997a, р. 58).

Итак, по мнению группы оценки Всемирного банка, "в настоящий момент не существует единого критерия для полномасштабной оценки деятельности систем здравоохранения; оценки должны базироваться на всех четырех оценочных критериях, приведенных в последнем параграфе" (World Bank, 1997b, p. 58). Таким образом, в данный момент всесторонняя оценка эффективности вмешательств Всемирного банка в сектор "Здоровье, питание и население" осуществляется с учетом многих различных критериев. У этой операции есть два основных аспекта: первый - анализ отчетов по оценке профессионального состава для 240 проектов в 80 странах за период с 1980 по 1995 гг., целью которого является рассмотрение того, что в этих проектах было сделано для улучшения способности учреждений принимать в расчет спрос и функционирования систем здравоохранения (улучшение деятельности, клиническая эффективность, доступность и равенство, удовлетворенность пациента и экономическая эффективность) (World Bank, 1997a, р. 59); второй - исследования по конкретным странам, выбранным в соответствии с рядом критериев (World Bank, 1997a, р. 63- 65). Первоначальные результаты уже публикуются (World Bank, 1998).

2.2. Повышение эффективности операций

Первоначальные результаты статистического анализа документов, из проектов показывают, что деятельность, которую оценивают в трех сферах - польза, развитие институтов и продолжительность, тесно связана с первоначальным характером проекта. Этот первоначальный характер оценивается в нескольких сферах: это - экономический анализ, структурный анализ, анализ спроса и процедуры, установленные для контроля и оценки. Мы считаем, что, в то время как результаты, полученные при завершении проекта, зависят в первую очередь и больше всего от деятельности должника (качества его институтов в целом, включая степень коррумпированности), они в то же время зависят от факторов, которые находятся под контролем банка, среди которых первоначальный характер является более важным, чем качество надзора; среди факторов перво-

стр. 107

начального характера структурный анализ важнее экономического анализа (World Bank, 1998, р. 23-24).

Однако структурный анализ показывает, что

- одна треть проектов не рассматривает структурных препятствий к их осуществлению;

- среди проектов, которые это рассматривают, большинство говорит об "обязательстве", которое может быть чисто словесным; только 17% рассматривают структуры стимулирования, которые имеют решающее практическое значение;

- 30% проектов предсказывают различные формы сопротивления реформам, но только 5% анализируют влияние заинтересованных групп или предлагают способы решения проблем с этим сопротивлением;

- хотя 40% проектов выступают в защиту децентрализации, менее половины из них поднимают вопрос фискальной, легальной и политической независимости на провинциальном или локальном уровнях;

- немногие проекты анализируют способы регулирования деятельности работников сферы здравоохранения;

- многие проекты рассматривают проблему важности основных лекарств, но немногие упоминают о том, как расходятся интересы в этой области;

- существует слишком мало примеров формального анализа заинтересованных сторон.

Экономический анализ также показывает недостатки, характерные для многих случаев:

- только 18% проектов говорят о том, что будет, если проект не будет осуществлен;

- до 1990 г. оправдания для Вовлечения общественного сектора в проекты только подразумевались; не было формального анализа недостатков рынка и внешних признаков; также практически не было анализа возможностей замены;

- только 10% проектов содержат анализ окупаемости (все проекты, содержащие его, были одобрены после 1990 г.);

- анализ расходов и налогового аспекта обычно очень краток и предельно оптимистичен;

- анализ возможного риска обычно краток и фокусируется на неадекватной способности к выполнению или недостаточном финансировании и не содержит формального анализа сознательного риска;

- проекты часто ничего не сообщают о воздействии на беднейшие слои населения. Так как займы часто идут на проекты, занимающиеся охраной материнства и детства, планирования семьи, принято считать, что беднейшие слои населения получают от них пользу; менее 10% проектов исследуют специфические стратегии для решения проблем бедного населения; влияние на бедных мер, касающихся финансирования сферы здравоохранения, рассматривается лишь частично.

Анализ спроса всегда весьма поверхностен:

- Большинство проектов сектора "Здоровье, питание и население" (по одному из исследований, 69%) включают цели, которых можно достичь только путем точного соответствия услуг требованиям потребителей;

- на начальной стадии лишь немногие проекты предоставляют хотя бы основную информацию об использовании услуг и удовлетворенности потребителя;

- только 40% проектов предоставляют информацию о спросе (обычно называемом "неудовлетворенными потребностями") и только 2% проектов оценивают реакцию потребителей на планируемое вмешательство;

- 4 проекта (из 224) упоминают об участии бенефициариев в его планировании.

Процедуры контроля и оценки призывают учитывать следующие замечания:

- большинство проектов предоставляют индикаторы, но только одна треть сообщает о первоначальных ценностях и прогнозирует неожиданные результаты;

- менее 20% проектов основывают свои прогнозы на каузальном анализе связей между вложениями и результатами;

- каузальный анализ индикаторов процесса часто опускается;

- немногие проекты предлагают индикаторы развития институтов или реформ в функционировании системы;

стр. 108

- большинство проектов включают планы сбора данных, но немногие говорят конкретно, кто будет отвечать за него или описывают методы;

- большинство проектов содержат планы по созданию и/или усовершенствованию информационных систем здравоохранения, но планирование последних не привязывается никак ни к одному из анализов, на основе которого принимаются решения.

В соответствии с этим в последнее время прилагались большие усилия, чтобы усовершенствовать процедуру оценки проекта. Был запланирован дополнительный этап - стадия исследования проектов - перед их принятием; были разработаны шкалы критериев и оценки. К тому же запланированы проверки проводимых проектов через год или два после их начала, чтобы определить, нуждаются ли они в переделках.

Именно в области надзора группа гарантии качества (ГГК) делает свои самые подробные наблюдения и предложения. "Команда ГГК считает, что единственный самый важный путь повысить качество надзора банка - и, в конечном итоге, качество портфеля - лежит через более активную "переделку" проектов. Менеджеры проекта должны рассматривать подобные переделки и реструктурирование проектов как часть работы по надзору, а не как признак неудачи (или угрозу своему административному рейтингу)" (World Bank, 1997с, р. 11, para. 37). Группа также считает, что не должно быть колебаний по поводу создания финансовых стимулов, связанных с качеством надзора, и предлагает упростить внутренние процедуры с целью изменения проектов в ходе их выполнения.

Мы не можем не отметить здесь, что попытки оценки касаются только внутренних процедур банка, как если бы банк непосредственно претворял в жизнь свои проекты на месте. Мы должны признать, что это было бы намного удобнее. Но существует факт, что Всемирный банк может работать только в партнерстве - и именно в этом состоит самая большая трудность: каковы интересы, которым он служит?

3. Вечная дилемма: каковы интересы, которым служит банк?

Банк эволюционировал от идеи, что его вмешательство должно быть ограничено аспектами здравоохранения в его проектах аграрного и аграрно-индустриального развития, до идеи, что он может и даже должен прямо вмешиваться в сферу здравоохранения. Но какова конкретная цель этого вмешательства?

3.1. Точка зрения банка: специфические вмешательства или реструктурирование проектной деятельности?

За несколько лет банк сформировал мнение - или даже доктрину - по поводу недостатков систем здравоохранения и того, что нужно с этим делать. Но так как он, вероятно, осознает трудности, которые породят вмешательства, основанные на этой доктрине, банк часто колеблется и пытается избежать препятствий. Из-за того, что позиция банка сначала касается финансирование лечения, а потом уже видов деятельности, имеющих первостепенную важность для государства, может сложиться впечатление, что банк рассчитывает обезоружить своих оппонентов, одновременно внося изменения в структуры. Этот подход к достижению своих целей объясняет ряд приблизительных оценок и даже непоследовательность, характерную для его предложений:

1. Много дискуссий вызывает бесполезное использование лекарств, но предложенные решения проблемы до сих пор неизменно не срабатывают. В то время как отчет банка за 1993 год справедливо указывает, что нужным решением является систематическая замена фирменных препаратов лекарствами с общепринятым международным названием и даже непатентованными лекарствами, он просто предлагает в своем "Плане действия" "использование основных принятых в стране лекарств" и конкурсную закупку препаратов (World Bank, 1993a, p. 159). Но даже в случае, если каждое из этих решений оправда-

стр. 109

но, ни одно из них не в состоянии дать желаемый результат; в целом, вмешательства Всемирного банка в эту область ощутимо не изменили ситуацию (World Bank, 1998,р.19).

2. Большое внимание также уделяется недостаткам распределения средств в той форме, в которой они обычно очень выгодны центральным больницам, и недостаточной окупаемости их деятельности: "продолжают расти капиталовложения в дорогостоящие современные технологии, отвечающие потребностям немногочисленной группы населения, и одновременно выделяется мало средств на простые дешевые вмешательства для широких масс населения. Обеспеченные слои во многих странах имеют лучший доступ как к услугам частного медицинского сектора, поскольку могут себе это позволить, так и к государственному здравоохранению, так как живут в городах и знают, как использовать эту систему в своих целях. Сельские бедняки получают мало пользы от субсидий городским больницам, выплаченным из налогов, и часто платят большие суммы за лекарства и традиционное лечение в частном медицинском секторе" (World Bank, 1987, р. 3). Тем не менее на практике, особенно в Африке, эксперты занимают более осторожную позицию, признавая, что государственные больницы нужны и для них необходимо выделять средства (World Bank, 1993b, p. 5). Подобным же образом, в то время как отстаивается система окупаемости в целях реформ структуры, нигде нет ссылок на существующие проблемы, кроме формального провозглашения мысли о том, что "большую долю бюджетных средств здравоохранения нужно выделять на функционирование медицинских учреждений низшего уровня и особенно на постоянные внештатные единицы" (World Bank,1993a, p. 158).

3. Магическая формула создания медицинского центра для каждых 5-10 тысяч жителей нереальна во многих практических контекстах. Примером этого являются трудности с набором, обучением, оплатой труда и надзором над людьми, работающими в этих изолированных друг от друга учреждениях. Эти трудности огромны и постоянно имеют своим результатом отклонения (в сторону частной практики неприемлемого качества). Финансирование деятельности на этом уровне из кармана тех, для кого она предназначена, длится только в течение периода, отведенного на проект, и до тех пор, пока он способен на мотивацию и организацию; по нескольким хорошо документированным примерам, Всемирный банк одновременно признавал провал раннего проекта этого типа (World Bank, 1997a, p. 90) и продолжил организовывать и финансировать подобный же проект (World Bank, 1998, р. 40).

Эти ошибки происходят не от недостатка интеллектуальных возможностей. Наоборот, они совершенно очевидны для добросовестного читателя. В действительности один из выводов, сделанных при оценке проектов Всемирного банка в области здравоохранения со стороны, гласит, что, пока банк может предоставлять займы для "тяжелого оборудования", страны должны обеспечивать "программы", т.е. комплекс решений о том, какие услуги предоставлять и каким образом это делать. Страна представляет одновременно правительство с его министерствами, в частности администрацию своей системы здравоохранения, и население. Следовательно, "займы, выделяемые банком на здравоохранение, и политический диалог имеют связующим звеном саму систему здравоохранения" (World Bank, 1997a, р. 55).

На практике "политики, врачи и городское население оказывают сильное давление с целью добиться большего объема финансирования медицинских учреждений третьего уровня в крупнейших городах за счет районной инфраструктуры здравоохранения. Профессиональные ассоциации и профсоюзы врачей и медсестер оказывают сильное сопротивление как сокращению штатов с целью увеличения внештатных выплат, так и попыткам перемещать медицинских работников в сельскую местность" (World Bank, 1993a, р. 160). Этот факт был впервые обнародован только в 1993 г. в документе, который получил широкое распространение, но не представлял официальной позиции банка. Некоторые из экспертов банка пошли гораздо дальше, например, написав еще в 1989 г. в академическом обозрении, что

стр. 110

"чиновники неизбежно гораздо больше служат своим интересам, чем интересам широкой общественности. Политические заинтересованные группы оказывают значительное давление на реальное распределение средств в секторе здравоохранения. Такие группы получают влияние из- за информационных диспропорций и неопределенности между создателями политики, теми", кто предоставляет средства, и теми, на чье благо они направлены, а также из-за наличия бюрократического управления и низкой отчетности в финансировании систем" (Birdsall, 1989).

Несомненно, сейчас эксперты придают много меньше значения организации базовых служб здравоохранения, и много больше значения - определению и проведению основных организационных реформ в системах здравоохранения. Но все же они не дошли до того, чтобы предложить сделать окончательный выбор, чьим интересам служить - интересам работников сферы или интересам пациентов.

3.2. Точка зрения должников согласно Всемирному банку: каково стремление к реформам?

Когда в 1980 г. Всемирный банк принял решение о прямом вмешательстве в сферу здравоохранения, одним из аргументов был тот, что прямой заем будет средством "гарантировать успех возникновения масштабных государственных программ для расширения сферы применения здравоохранения", а также средством "дополнить и рационализировать нынешнюю деятельность банка в секторе здравоохранения"; еще одним аргументом был тот, что "более широкая политика займов в сфере здравоохранения является существенным элементом обязательства банка по уменьшению бедности" (World Bank, 1980, р. 8).

Очевидной целью было осуществление масштабных программ в секторе здравоохранения путем гарантирования того, чтобы они были должным образом включены в макроэкономический и структурный контекст. Таким образом, выбор страны должен определяться множеством критериев, например, "желанием стран развивать планирование в секторе и принимать долгосрочные планы, чтобы сделать основные услуги доступными за разумный промежуток времени", "финансовой и административной выполнимостью, окупаемостью и стандартностью программ", "социальной приемлемостью деятельности, принимающей в расчет нужды населения наряду с научной оценкой нужд", "надежностью, эффективностью и научной адекватностью технологий и систем функционирования", "способностью органов здравоохранения принять помощь" (World Bank, 1980, р. 8-9). Далее в том же документе появился еще один важный критерий: "В определении приоритетов страны одним из факторов также будет являться готовность со стороны чиновников сектора здравоохранения и профессиональных практикующих врачей серьезно обдумать возможные реформы в области организации, функционирования и контроля сферы здравоохранения" (Ibid., 1980, р. 65). Но вопросы выполнимости уже оказались настолько важными и так трудно решаемыми, что цель уменьшения бедности была определенно отодвинута на второе место: "Везде те, на чье благо направлены программы, будут незащищенными группами" (Ibid., 1980, р. 65).

И почти 20 лет спустя проблемы создания последовательной и окупаемой политики сектора продолжают существовать. Более того они, вероятно, еще возросли, если судить по самому последнему документу, который безоговорочно признает наличие

"разных взглядов различных заинтересованных групп - клиентов банка (обычно министерств здравоохранения и финансов), держателей долей (местные общины, медицинские провайдеры и страховые кампании), реципиентов (пациенты, бедные, женщины, дети и другие незащищенные группы) и других партнеров по развитию" (World Bank, 1997b, p. 15);

"нежелания поднимать острые политические темы, зачастую являющиеся основной причиной для того, чтобы не говорить о глубоких проблемах системы, воздействующих на сектор здоровья, питания и населения" (Ibid., p. 12), что ведет к "отсутствию преемственности между рекомендациями банка по политике сектора и формой проектов сектора здоровья, питания и населения" (Ibid., p. 15).

стр. 111

Явно недостаточное решение, обильно проиллюстрированное выводами по оценкам, проведенным самим банком, состоит просто в том, чтобы "научить работников быть более восприимчивыми к практическому напряжению, с которым сталкиваются политики и чиновники в странах, пытающихся провести реформы сектора здоровья, питания и населения" (Ibid., p. 13). Придется делать дальнейшие усилия, "чтобы узнать больше о том [...], как бороться с институциональным сопротивлением, когда проекты реформ угрожают интересам участников" (Ibid., p. 21). Также недостаточно признать зависимость реципиентов от дарителей, потому что, например, неудача государственных служб с определенными заданиями (Ibid., p. 18-19) может быть намеренной как способ избежать острых политических проблем. Выбирать трудно, а выбирать в пользу каких-либо интересов еще труднее.

Таким образом, создается впечатление, что политические и административные реалии превалируют над анализом экспертов. В данном случае, это признано Всемирным банком: "Центральная тема отчета состоит в том, что банк успешно провел технически оправданное вмешательство в сектор, но с меньшим успехом осуществил достижение консенсуса в этих вмешательствах и учел в своих советах и проектах возможности и противостоящие факторы конкретных институциональных контекстов" (World Bank, 1998, р. 3). Как мы можем при таких обстоятельствах объяснить показательный рост займов?

3.3. Консенсус

В то время как в середине 80-х годов банк предоставлял ежегодные займы на суммы более 100 млн. ам. долл. (World Bank, 1987, р. 49), между 1987 и 1995 гг. ежегодная сумма займов превышала 500 млн. ам. долл. (World Bank, 1997a, p. 35-38). Доля сектора "здоровья, питания и населения" от общей суммы займов банка, составлявшая 1,5% за финансовый период 1986-1988 гг., возросла до 5,5% за 1992-1994 гг. и до 8,7% за 1995-1997 гг. Таким образом, перед нами пример поистине "взрывного" роста займов. Так как цели и предложения Всемирного банка в области сектора здравоохранения явно сталкиваются с сильной оппозицией со стороны государств, то мы должны допустить, что займы оправданы причинами, не имеющими отношения к политике здравоохранения.

Но все дело в том, что мы, безусловно, должны соотнести это "секторальное" решение с его макроэкономическим и организационным контекстом, который является вопросом структурного урегулирования. В 1989 г. 25 из 45 африканских стран были подвергнуты структурному регулированию, в то время как в 1982 г. этому подверглись 4 страны в 1984 г. - 8 и в 1986 г. - 14 стран (Serageldin, Elmendorf, Eitigani, 1994, p. 185). Принимаем мы или нет точку зрения кредитора или должника, для проектов нам нужны разумные причины, приемлемые для банка. В некоторых случаях возникает необходимость иметь больше проектов, чем реально их подготовить и реализовать. Разве не очевидно, что в секторе здравоохранения проекты являются примерами выбора из лучшего?

Таким образом, политика здравоохранения может быть и, безусловно, является, предлогом для получения помощи. Что касается структурного регулирования, то эксперты кредиторов знают, какой объем внешней помощи в будущем потребуется каждой стране ежегодно. Министры финансов полностью в курсе дела; они знают, что эта помощь им нужна для того, чтобы сбалансировать общий расход с доходом. Для них, как и для кредиторов, вопрос прост - как обеспечить помощь. Готовить проекты должна страна, каковы бы ни были ее возможности. Обеспечивать же техническое содействие должен банк, и, в любом случае, макроэкономические аспекты сейчас получают приоритет над секторальными. Таким образом, содержание стратегии здравоохранения не имеет значения, суть в том, чтобы здравоохранение нашло весомый аргумент для получения внешней помощи.

Однако в процессе изучения реального содержания программ здравоохранения, финансируемых Всемирным банком, мы обнаружили еще одну причину резкого роста займов. В то время как роль государства ставилась под сомнение некоторыми финансистами и либерализация была в мо-

стр. 112

де как в сфере здравоохранения, так и в других сферах, займы Всемирного банка содействовали усилению аппарата государственного здравоохранения. Фактически это была их единственная цель, по крайней мере, в Западной Африке. Этого нельзя было избежать, поскольку Всемирный банк дает займы правительствам. Иначе говоря, деловым партнером является администрация, и совершенно естественно, что администрация, добившись кредита, первой извлекает из него пользу. Таким образом, в области здравоохранения администрация добилась помощи на создание дополнительных уровней в пирамиде системы, сопровождаемое дополнительным вознаграждением для государственных служащих, что было названо расходом на профессиональную подготовку, и на финансирование значительной доли сметы текущих расходов министерств и т.д. Анализ программ, финансированных Всемирным банком в западно-африканских странах за последние 20 лет, не оставляет ни малейших сомнений по этому поводу (Brunet-Jailly, 1998):

в Мали администрация системы здравоохранения использовала полученную помощь на содействие расширению сети так называемых общинных центров здравоохранения, которые во многих случаях являются просто бывшими районными медицинскими центрами, а их функционирование целиком поручено заботам местного населения;

в Кот-д'Ивуар банк финансировал усиление центральной администрации здравоохранения и обширную программу по управлению пирамидой системы здравоохранения с девятью как минимум уровнями;

в Сенегале и Буркина-Фасо главной целью было создание нового уровня в официальной пирамиде системы здравоохранения - районного - без всяких на то причин.

Таким образом, макроэкономический контекст таков, что сверх и помимо аргументов Всемирного банка существует давление министерств финансов на министерства здравоохранения с целью добиться подписания

стр. 113

запросов на финансирование, значительно превышающее нужную для здравоохранения сумму. С этого момента решение больше не зависит от министерства здравоохранения. Стратегия структурного регулирования получила приоритет над стратегией развития сектора здравоохранения. Это - поучительный урок, который все хорошо поняли и усвоили. Цель его - получить помощь, а не спланировать или реализовать политику сектора. Все важные вопросы будут отложены, а займы будут сконцентрированы в руках самого ретивого партнера, т.е. администрации государственного здравоохранения.

Заключение

Стратегия, которую Всемирный банк пытается определить для сектора здравоохранения, базируется на строгой оценке функционирования систем здравоохранения в развивающихся странах, особенно в африканских странах, расположенных к югу от Сахары. Для претворения в жизнь этой стратегии банк пытался скрывать свои истинные цели и соглашался на переговоры по больничным проектам, чтобы обезоружить оппозицию по определенным вопросам. Он начал с возвращения выплат, затем назначил выплаты по их реальной стоимости в надежде вызвать постепенные реформы в структурах финансирования и, следовательно, - в разных видах деятельности. Он продолжил тем, что неопределенно реструктурировал с чистым убытком государственные учреждения, ответственные за импортирование лекарств и снабжение ими для того, чтобы не обидеть аптекарей и чтобы избежать ущемления интересов местных импортеров, которые всегда работают в тесном контакте с государственными служащими, часто на самом высоком уровне. Естественно, были даны сведения о значительных экономических преимуществах основных лекарств и т.д. Сам банк признает, что этот подход привел в лучшем случае только к посредственным результатам. Но помимо этой внутренней оценки, можно показать, что на практике главным результатом финансированных проектов, разумеется, с согласия должников, было то, что они защитили доходы медиков и интересы фармацевтов (Brunet-Jailly, 1996).

Но во франкоязычных африканских странах система здравоохранения гарантирует по меньшей мере своим работникам солидный доход независимо от степени их компетентности или морального уровня, и эти работники отлично знают, как использовать экономические интересы, связанные с их деятельностью, для деловых кругов и их политических представителей. Перефразируя экспертов Всемирного банка, можно сказать, что государственная система здравоохранения была создана именно "богатыми" для их же собственной пользы. Как можно полагаться на государство, когда оно возлагает полностью на работников принятие решений без всякого политического контроля или демократического противовеса? Как можно полагаться на государство, где по традиции есть только один общий котел (toda), из которого берут все желающие? (Bagayogo, 1989, р. 456-459).

С моей точки зрения, стратегия Всемирного банка в области здравоохранения одновременно смелая и наивная. Банку потребовалось 20 лет более или менее успешных экспериментов, чтобы признать тот факт, что функционирование "систем здравоохранения" и реформы в этой сфере являются щекотливыми политическими проблемами, возникающими в результате конфликта между интересами работников (включающими наряду с медицинскими и фармацевтическими поставщиками целый спектр профессиональных групп), страховыми организациями, потребителями (где возрастными и имущественными различиями могут осложнить дискуссии по поводу целей стратегии) и регулирующими факторами (World Bank, 1998, р. 31).

Благодарность

Эта статья была написана при финансовой поддержке ORSTOM, в результате которой автор смог поехать в Вашингтон и встретиться со многими работниками Всемирного банка. Особую признательность за консультации автор выражает Мид Оувер, Сьюзан Стаут, Марте Эйнсворт и А. И. Элмендорфу. Анализ, приведенный в этой статье, был проведен автором самостоятельно.

стр. 114

Библиография

Bagayogo S. Lieux et theorie du pouvoir dans Ie monde mande, passe et present // Cahiers des Sciences Humaines. 1989. N 4. P. 445-460.

Birdsall N. Thoughts on Good Health and Good Government // Daedalus. 1989. V. 118. P. 89-124.

Brunet-Jailly J. La sante dans quelques pays d' Afrique de l' Quest apres quinze ans d' ajustement // Crise et population en Afrique / Eds Coussy J., Vallin J. P.: CEPTED, 1996.

Brunet-Jailly J. Health and Aid in West Africa, article submitted // Social Science and Medicine. 1998. V. 45.

Jamison D. T., Mosley W. H., Measham A. R., Bohadilla J.L. Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford: Oxford Medical Publications for the World Bank, 1993.

Measham A. Review of PHN Sector Work and Lending in Health 1980- 1985, Washington, DC: World Bank, 1986.

Murray C.J.L., Lopez A. D. The Global Burden of Disease. Harvard: Harvard School for Public Health, 1996.

Serageldin /., Elmendorf A. E., Elligani E. E. Structural Adjustmant and Health in Africa in the 1980s // Research in Human Capital and Development. 1994. N 8. P. 131-195.

WORLD BANK. Health Sector Policy. 1975.

WORLD BANK. Health Sector Policy Paper. 1980. February.

WORLD BANK. Financing Health Services in Developing Countries. An Agenda for Reform. A World Bank Policy Study. 1987.

WORLD BANK. Better Health in Africa, Africa Technical Department, Draft, 21 August 1992.

WORLD BANK. 1993. World Development Report. Investing in Health. Washington, DC, 1993a.

WORLD BANK. Better Health in Africa. Africa Technical Department. Report No. 12577 - Agenda for Reform, 14 December. 1993b.

WORLD BANK. Better Health in Africa, the Lessons of Experience. 1994.

WORLD BANK. Evaluating Health Projects. Lessons from the Literature. World bank Discussion paper N 356. 1997a.

WORLD BANK. Health, nutrition and Population. Secor Strategy, The Human Development Network. The World Bank Group, 1997b.

WORLD BANK. Office Memorandum 29 September 1997с.

WORLD BANK. Lessons from Experience in NHP, 8 September. 1998.

Постоянный адрес данной публикации: