Веками во многих странах универсальным лечебным средством считали кровопускание с помощью медицинской пиявки. При минимуме противопоказаний гирудотерапию и сегодня широко применяют, хотя, казалось бы, современный уровень фармакологии и рост числа высокоэффективных препаратов должны были его затмить. Почему же он востребован и сегодня? Об этом в беседе с нашим корреспондентом С. С. Поповым рассказала доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова профессор И. П. Баскова.

- Изольда Парфирьевна, в недавно изданной монографии "Гирудотерапия: наука и практика" вы указываете: в 1830 г. в России в медицинских целях использовали до 30 млн. пиявок, 70 млн. вывезли в Европу. В 1850 г. одна только Франция закупила их 100 млн. В XX в. спрос снизился, но в последние два десятилетия интерес к древнему методу вновь возрос...

- Новое - часто хорошо забытое старое. Действительно, на фоне разнообразных химиотерапевтических средств медицинские пиявки какое-то время считали анахронизмом, ведь их применяли еще в Древнем Египте. Однако в ходе новых исследований обнаружились факторы, реабилитирующие гирудотерапию. Прежде чем говорить о них, позвольте небольшой экскурс.

В природе существует 650 видов пиявок, из них лишь несколько десятков кровососущих, в том числе и медицинская (Hirudo medicinalis). Ее длина - 3 - 6 см, средняя масса - 2 - 3 г, а после насыщения кровью - 10 - 15 г. Добывать пищу помогают три полукругом расположенные челюсти с 80 - 90 острыми хитиновыми зубчиками на каждой из них. Особенность их в том, что через середину каждого проходит проток слюнной железы, отверстие же его располагается не на вершине, а, подобно инъекционному шприцу, на внутренней стороне зубчика. Сквозь этот канал секрет железы, определяющий замечательное действие гирудотерапии как лечебного метода, изливается в нанесенную ранку. Питаться пиявка может раз в несколько месяцев и реже, обходясь без новой пищи до года и даже более. И столь продолжительное время насосанная кровь сохраняется в ее кишечнике почти без изменений. Первые эксперименты, проведенные в 1884 г. английским биологом Дж. Хайкрафтом, убедительно показали способность экстрактов, приготовленных из головной области пиявки, блокировать свертывание крови в пробирке. Поиск и выделение вещества, обеспечивающего этот процесс, положили начало гирудофармакологии. Белковая фракция, обладающая антикоагулянтным (противосвертывающим) действием, впервые была описана в 1903 г. и названа гирудином. Получение высокоочищенного препарата гирудина и изучение его свойств связано с именем немецкого ученого Ф. Марквардта, проводившего свои исследования в 50 - 70 гг. XX в. Он показал, что гирудин ингибиру-

стр. 22

ет, т.е. подавляет действие фермента тромбина, который занимает центральное место в активации свертывания крови, превращая фибриноген плазмы в нерастворимый фибриновый сгусток - важнейший компонент тромбов. Хочу подчеркнуть: гирудин - единственный экзогенный, т.е. внешнего происхождения высокоспецифический ингибитор тромбина, способный подавлять все известные функции этого фермента. В настоящее время методами генной инженерии получают рекомбинантный гирудин.

- Пиявку ставят в определенную точку кожного покрова, и вся медицинская процедура с ее участием длится считанные минуты, в крайнем случае - около часа. Почему же кровотечение не прекращается в течение нескольких часов, а то и дольше?

- Этот феномен специалисты обсуждают давно. Но попытки объяснить его присутствием компонентов секрета слюнных желез (ССЖ) в вытекающей крови оказались несостоятельными, поскольку через 15 - 20 мин после отпадения пиявки параметры локальной коагуляции и агрегации (сцепления друг с другом) тромбоцитов возвращаются к норме. То, что ССЖ попадает в ранку, нанесенную пиявкой, ни у кого не вызывает сомнений. Закономерен и процесс его постепенного вымывания с вытекающей кровью. Однако ведь любое лекарство, вводимое внутрикожно, подкожно и внутримышечно, воздействует на тканевые и сосудистые компоненты. Хотя механизм действия поликомпонентного ССЖ пока остается невыясненным, однако в недавно опубликованной нами работе показано, что он способен активировать тучные клетки подкожной клетчатки в месте пиявочного укуса и вызывать высвобождение содержащихся в них биологически активных соединений. Среди последних присутствуют антикоагулянт гепарин и тканевый гормон гистамин, вызывающий расслабление капилляров кожи и повышение их проницаемости. Мы высказали предположение о возможном участии гепарина и гистамина тучных клеток в обеспечении постпиявочной кровоточивости. Поскольку для его подтверждения необходимы дополнительные исследования, вопрос остается пока без исчерпывающего ответа.

Зато изучение собственно ССЖ за последние 20 лет позволило открыть некоторые важные механизмы его действия, раскрывающие позитивный эффект гирудотерапии. Так, показано, что несвертываемость крови in vitro под влиянием пиявочного экстракта обеспечивается не только подавлением тромбина гирудином, а в первую очередь - ингибиторами адгезии (прилипания к поврежденной поверхности сосуда) и агрегации тромбоцитов.

- Но помимо пиявок есть и другие кровососущие - комары, клопы, летучие мыши, тоже впрыскивающие своим жертвам некие вещества противосвертывающего действия. В чем же разница?

- Отличие в том, что лишь секрет медицинской пиявки обладает лечебными свойствами. В ходе многовековой эволюции она адаптировалась к питанию кровью животных и человека, выработав способы оптимального регулирования их микроциркуляции. Эти механизмы, обеспечивающие процесс насасывания крови, определяются широким набором биологически активных соединений, входящих в состав ССЖ. На каждое действие секрет "отвечает" высокоэффективным противодействием: активность тромбина подавляется антитромбином (гирудином), адгезия и агрегация тромбоцитов - специфическими ингибиторами и т.д. То есть по сути он

стр. 23

зеркально отображает саму физиологию человека и животных. Изучая его компоненты, можно глубже понять закономерности поведения многих систем организма. Мы разработали несколько способов получения чистого секрета, а затем с помощью самых современных методов биохимического и протеомного анализа показали наличие в нем более сотни высокомолекулярных компонентов типа белковых и большого количества низкомолекулярных. Это огромный набор биологически активных веществ - целая фабрика! - но известны лишь некоторые из них.

Здесь вновь позвольте сделать отступление. В последние годы бурно развивается протеомика - наука о белках, синтезируемых генами. Каждый из них "конструируется" с помощью одного или нескольких генов, поэтому знание генома в целом облегчает расшифровку протеома - они комплементарны. Отсюда вывод, касающийся темы нашего разговора: знай мы геном пиявки, идентификация неизвестных пока белков ускорилась бы.

- Вы назвали поразительные данные: пиявочный секрет включает более ста высокомолекулярных компонентов и множество низкомолекулярных. Так ли уж необходимо выяснение состава всех этих структур?

- Пока мы имеем представления лишь о малой части биологически активных белковых структур. Это ингибитор фермента триптазы, бделластазин (ингибитор ферментов трипсина и плазмина), уже упоминавшийся гирудин, ингибиторы адгезии и агрегации тромбоцитов - калин и саратин, открытая нами дестабилазализоцим, обладающая бактерицидными свойствами, гиалуронидаза (фермент, разрушающий гиалуроновую кислоту межклеточного матрикса и обеспечивающий распространение компонентов пиявочного секрета). Биологически активные соединения пиявочного секрета - потенциальные лекарственные средства. В экспериментах на животных показана способность не только секрета слюнных желез пиявки, но и некоторых его компонентов нормализовать такие патологические состояния, как тромбоз, атеросклероз, воспаление. Гирудин пока является единственным компонентом ССЖ, полученным методами биотехнологии в виде рекомбинантного белка, который активно используется в клиниках разных стран при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Подобные исследования ведутся в отношении других составляющих ССЖ. Так что изучение секрета и всех его компонентов - это не наука ради науки.

- Какие же заболевания подвластны гирудотерапии?

- Секрет слюнных желез медицинской пиявки - многокомпонентный и полифункциональный композит естественных регуляторов кровообращения и других систем организма. Эксперименты на животных, получавших внутривенные инъекции этого препарата, свидетельствуют о его защитном противотромботическом, тромболитическом, антиатеросклеротическом и гипотензивном (снижающем артериальное давление) действиях. Словом, ССЖ следует рассматривать как готовое природное сбалансированное однонаправленное лекарство, а пиявку - как шприц, вводящий его в микроциркуляторное русло пациента в области биологически активных точек кожного покрова.

При ишемической болезни сердца гирудотерапия достоверно улучшает коронарное кровообращение. Далее - многочисленные наблюдения разных лет свидетельствуют о

стр. 24

способности медицинской пиявки снижать или полностью ликвидировать воспалительные процессы при фурункулезе, отите, заболеваниях глаз и даже хроническом простатите. Эти эффекты объясняются прежде всего воздействием на микроциркуляцию путем снятия застойных явлений и разгрузки капиллярного бассейна, повышением фагоцитарных и снижением реологических свойств крови, блокированием медиаторов воспаления, ускорением лимфо- и кровотока. Улучшение микроциркуляции способствует подъему напряжения кислорода в капиллярной крови, усилению ее бактерицидных свойств и активизации обменных процессов. Указанные эффекты определяют успех гирудотерапии три травмах, некоторых хирургических заболеваниях (тромбофлебите, геморрое, варикозном расширении вен конечностей, абсцессах, нагноениях послеоперационных швов), в стоматологии, гинекологии и урологии - словом, спектр использования этого метода широк.

- Ставить медицинскую пиявку не каждый решится, а здоровыми быть хотят все...

- Теперь гирудотерапию могут оценить и те, кто по каким-то причинам ее сторонился. В нашей лаборатории свертывания крови использовали ССЖ в виде препарата, иммобилизованного непосредственно на частицах ткани животного после высушивания пиявки. Специально обработанный порошок, полученный из нее, сохраняет требуемую активность несколько лет, если хранить его при температуре +4°С.

- А нельзя ли просто заготавливать секрет в больших количествах либо культивировать клетки слюнных желез?

- Оба эти варианта тупиковые. Дело в том, что при хранении в условиях низких температур активность секрета снижается. Кроме того, такой препарат был бы слишком дорог, ибо заготовка ССЖ трудоемка и малоэффективна: от одной особи можно получить его не более 10 - 15 мкл. А культивировать клетки и вовсе бесперспективно, так как в Hirudo medicinalis слюну секретирует не специальный орган, а эпителиальные образования, пронизывающие слой мышц в головной части животного. Разработанный же нами препарат позволяет использовать целую особь со всем обилием содержащихся в ней ценных веществ. Такие важные биологически активные соединения, как некоторые ингибиторы протеиназ, секретируются стенкой ее кишечного канала, а также концентрируются в кровяных лакунах, половых органах, слизи. Поскольку новое лекарственное средство используется при оральном введении (как наиболее физиологичном), а защита от протеиназ желудочно-кишечного тракта, расщепляющих белковые компоненты, ингибиторами, входящими в состав препарата, недостаточна, получаемый порошок помещается в желатиновые капсулы, медленно растворяющиеся в желудке человека. Предложенный нами лекарственный препарат назван "пиявитом". Он разрешен к медицинскому применению в 1994 г. Минздравмедпромом РФ и перерегистрирован в 2001 г. Рекомендован для лечения и профилактики тромбофлебита поверхностных вен и диабетических ангиопатий (в составе комплексной терапии).

- Механизм действия пиявита принципиально иной, чем у секрета слюнных желез при гирудотерапии?

- Да. Его прием непосредственно не влияет на микроциркуляцию крови так, как пиявочный секрет. Но его компоненты, попадающие из кишечника в организм, опосредованно воздействуют на различные его системы, в том числе и на микроциркуляцию. Наш препарат - антикоагулянт прямого действия, чья активность подавляет некоторые ферменты плазмы крови, участвующие в ее свертывании. Кроме того, его противотромботическое действие проявляется путем блокады тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Улучшает он и реологические свойства крови (ее текучесть) за счет подавления агрегации эритроцитов и уменьшения вязкости, нормализует липидный обмен и, как показано в опытах in situ, уменьшает разрастание гладкомышечных

Распределение белков секрета слюнных желез медицинской пиявки при двумерном электрофоретическом анализе. Ось абсцисс - изоэлектрические точки в диапазоне рН 4,1 - 8,2; ось ординат - молекулярные массы в диапазоне 15 кДа - 200 кДа.

стр. 25

клеток аорты, пораженной атеросклерозом.

Интересны результаты, полученные на практике. Испытания проводили в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого (Российский государственный медицинский университет, Москва). 26 больных с тромбофлебитом большой подкожной вены и 17 с острым венозным тромбозом принимали пиявит в течение 12 - 14 суток. У 80% из них полностью исчезли боль, отеки, гиперемия*. Был восстановлен кровоток, нормализовались параметры свертывания крови, устранена опасность рецидива тромбоза. По мнению врачей, такие изменения в системе гемостаза в повседневной клинической практике традиционно обычно достигаются лишь при назначении целого ряда антикоагулянтов, дезагрегантов, флебопротекторов, противовоспалительных средств. Правда, как правило, при этом возникают трудности с подбором дозы, невозможностью длительного использования в связи с развитием побочных эффектов, нередко возникающими дисфункциями в других системах организма.

Показательны клинические испытания пиявита в отделении хирургии сердца московского Института хирургии им. А. В. Вишневского. Дело в том, что у больных с пороками сердца при замене естественных клапанов на механические велик процент осложнений, вызванных тромбообразованием в послеоперационный период. После хирургического вмешательства на открытом сердце чаще всего отмечается гиперкоагуляция: укорачивается время свертывания крови, снижается уровень антитромбина III, повышается количество фибриногена. Причем риск тромбообразования резко возрастает из-за имплантации искусственных клапанов непосредственно в кровоток и образования поверхностей, лишенных эпителия. Далеко не всегда помогают непрямые антикоагулянты (они действуют только на плазменное звено гемостаза) и такое лекарственное средство, как гепарин. Пиявит же во всех случаях эффективно нормализовал показатели свертываемости крови.

Далее. Тромботические осложнения сопутствуют диабету. Результаты клинических испытаний пиявита в Эндокринологическом научном центре РАМН (Москва) показали: у больных инсулинзависимым диабетом (I типа) удалось в 2 раза сократить дозу получаемого ими инсулина, а у больных инсулиннезависимым диабетом (II типа) в 2 - 3 раза уменьшить дозировку лекарств, снижающих уровень сахара в крови.

Добавим. Свойства нового препарата предполагается реализовывать в будущем путем создания различных лекарственных форм. В настоящее время на его основе разработаны мазь, ректальные суппозитарии и глазные капли, готовые к внедрению в медицинскую практику.

Пиявит, конечно, не панацея от всех заболеваний, это не лекарство "срочного" действия. Его эффективность проявляется при длительном приеме. Он полезен также в комплексной терапии с другими средствами.

* Гиперемия - местное увеличение количества крови при усиленном притоке ее к какому-либо органу, участку ткани или затрудненном оттоке. Сопутствует всякому воспалению (прим. ред.).

Постоянный адрес данной публикации: