Автор: Г. вам Бален, М. ван Дормел

Введение

Характерной чертой современной медицины в первой половине XX века стало возрастание значения больниц, которые постепенно приобрели репутацию основных центров лечения. В 50-е годы научный прогресс породил надежду, что болезни можно победить, если сделать современное здравоохранение и медицинскую технику доступными всем. В индустриальных странах были созданы системы социального обеспечения, охватывающие значительное количество граждан, в то время как недавно возникшие независимые развивающиеся страны составляли план своего развития посредством централизованного технократического планирования часто при помощи международных экспертов. За образец модели развития были приняты страны Запада, а создание "государства процветания" - за идеал.

Обретение независимости несколько сместило акценты в государственных системах здравоохранения, и государства "третьего мира" прежде всего стремились увеличить доступ всех слоев населения к бесплатному медицинскому обслуживанию. Но главные принципы организации здравоохранения, унаследованные от колониального прошлого, сохранились и даже упрочили свои позиции (Van Dormael, 1997), где, с одной стороны, существовали терапевтические больничные услуги, а с другой - мобильные группы, занимающиеся специфическими эндемическими заболеваниями, которые, как предполагалось, охватывают все группы населения. Хотя улучшение медицинского обслуживания в деревнях занимало большое место в программах групп, выступавших за независимость страны, в действительности больницы поглотили весь бюджет здравоохранения. Вместо создания сельских амбулаторий, особенно в тех местах, где географические условия не позволяли строить больницы, масштабные массовые кампании сразу вышли на другой уровень. Таким образом, ответственные за планирование сконцентрировались на контроле, порой даже с надеждой их искоренить, небольшого количества болезней, которые принято считать самыми распространенными: оспы, желтой лихорадки, фрамбезии, трипаносомоза, менингита, малярии. Приоритетные нужды были определены профессионалами на основе объективных критериев. Эти контрольные программы получили форму массовых кампаний, использующих стандартизованные методы и часто проводимых мобильными группами. Считалось, что рациональные меры, основанные на научно-техническом прогрессе, в перспективе созда-

Г. ван Бален работал врачом в Центральной Африке, а затем стал профессором в области здравоохранения. М. ван Дормел, социолог, преподает и изучает социальные параметры общественного здоровья. Они осуществляют надзор за проведением многих проектов по организации государственных служб здравоохранения в Африке, Азии, Латинской Америке и Европе. Адрес: Institute de Medecine Tropicale, Unite de Recherche et d' Enseignement en Sante Publique, 225 Nationalesraat, В 2000 Antwerp. Belgium. E-mail: isa@itg.be; mvd@itg.be.

стр. 57

дут возможность искоренения таких болезней, как малярия, если на это будут выделены необходимые средства.

В этом контексте участие реципиентных групп населения было в основном пассивным, как на севере, так и на юге Африки. Определение медицинских потребностей и способов их удовлетворения зависело от экспертов, а все население вынуждено было с доверием принимать то, что ему предлагалось. Короче говоря, это отразило на коллективном уровне отношения между пациентом, ослабленным болезнью, и врачом, который наблюдает симптомы, ставит на этом основании диагноз и прописывает то, что он искренне считает лучшим лечением.

Считалось, что эти меры, предназначенные повысить общественное благосостояние в развивающихся странах, будут всеми одобрены. Однако, как многократно отмечалось с тех пор, население не всегда реагирует так, как того ожидают эксперты: работники жалуются, что пациенты обращаются к врачам слишком поздно, не соблюдают предписаний врача и пренебрегают такими профилактическими методами, как гигиена, здоровый образ жизни и флюорография.

В 60-х и 70-х годах во всем мире были разработаны альтернативные подходы к здравоохранению, которые уже не рассматривали отдельного пациента или группу населения как пассивных реципиентов медицинских процедур, разработанных без их участия, а как активных партнеров в том смысле, что их собственные знания, способность решать собственные проблемы и иметь субъективные устремления - все, что раньше игнорировали и преуменьшали профессиональные медики, - были, по крайней мере в принципе, реабилитированы. Эти подходы были результатом взаимодействия между теорией и практикой, которые оказали влияние на то, как стали понимать развитие во второй половине XX века. Они достигли кульминации в "Декларации о первичном здравоохранении", принятой в Алма-Ате в 1978 г., и продолжают развиваться в нескольких направлениях. Общий для них момент: они ввели в практику, постоянно изменяя баланс, принципы рационализации при использовании технической экспертизы и принципы сотрудничества, основанные на общих знаниях и субъективных стремлениях людей и групп. В этой статье мы пытаемся подробно рассказать, опираясь на эмпирические наблюдения за последние 30 лет, об успехах, неудачах и препятствиях, которые встречались в программах, созданных для того, чтобы дать населению возможность сказать свое слово в вопросах здравоохранения, и о более или менее структурированных формах диалога, который был результатом этого. Статья полемизирует с общепринятым мнением, что первичное здравоохранение - это результат идеалистической или даже нереальной мысли и не может быть воплощено на практике, а также показывает, как конкретный опыт способствовал изменению этого мнения.

1. Образование в области здравоохранения

Придя к мнению, что изменение образа жизни населения существенно для улучшения состояния его здоровья, работники сферы здравоохранения в 50-е и 60-е годы уделяли особое внимание образованию в этой области с целью убедить население, что им следует принять модели поведения, рекомендованные экспертами. Реакция на подобные призывы была часто неожиданной, и экспертов постигло много разочарований.

Например, в 60-е годы работники сферы здравоохранения пытались содействовать распространению нетоксичных глистогонных средств, только что появившихся на рынке. Но их рекомендации часто безнадежно извращались. Среди групп населения, где причиной головной боли считали "червя в голове", а боли в суставе - "червя в суставе", глистогонные средства получили большую популярность. На плакате службы здравоохранения было написано: "Я хорошо учусь, потому что у меня нет глистов: я принимаю "X", на что одна из студенток медицинского училища спросила, сколько нужно принимать лекарство перед экзаменами, чтобы успешно их сдать.

стр. 58

Другой пример иллюстрирует, как пациенты интерпретируют предписания врача в случаях, когда отсутствует двусторонний контакт. В начале 60-х годов в Руанде туберкулезные пациенты после недолгого пребывания в больнице лечились амбулаторно, от них требовали появляться в больнице каждый месяц, чтобы получить лекарство. Каждый квартал им делали рентген легких и сообщали результаты. Когда один пациент не приходил за лекарством в течение квартала, врач сказал ему об этом, когда тот пришел на рентген. Пациент ответил, что на рентген он ходит регулярно. Затем врач сказал ему, что ему нужно принимать лекарство, чтобы поправиться, а рентген не лечит. На что пациент ответил, что от лекарства у него болит живот, но ему намного легче каждый раз, когда он "заходит за машину". Когда доктор повторил, что рентгеновские лучи не обладают целительным эффектом, пациент спросил совершенно резонно, почему же тогда его просят прийти на рентген каждые три месяца. Этот случай по крайней мере дал врачу возможность понять, каким образом техника, на которую смотрят как на "магию", может отвлечь внимание пациента от самого важного в смысле биомедицинской эффективности, а именно от регулярности курса лечения.

Столкнувшись с подобными неудачами, работники полностью осознали ограниченность общения без обратной связи с пациентами и преимущество ознакомления с народными представлениями, а потом использования их как отправного момента для настоящего диалога с пациентами: сделать так, чтобы язык рекомендаций был понятен населению. Это подтверждает следующий пример, иллюстрирующий попытки, которые делались в Руанде, чтобы убедить людей принять ограничение рождаемости. Этот подход первоначально базировался на специфических односторонних рекомендациях, подкрепленных аудиовизуальным материалом. Аргументы работников здравоохранения были далеки от забот сельского населения, и те не чувствовали, что это их касается. Но все же потом, выслушав руандийских женщин, некоторые работники поняли, что они хотели бы рожать реже, но это связано с желанием родить "доношенное" дитя. По представлениям этих женщин, симбиоз матери и ребенка включает внутриматочную беременность, за которой следует "внешняя" беременность. Кроме того, для обозначения плаценты и овчины, в которой матери носят на спине новорожденных детей, используется одно слово -"ingobyi". Когда беременная женщина чувствует, как шевелится плод, она говорит, что ребенок "сосет внутреннюю грудь". После родов ребенок перемещается из матки ("внутренняя беременность") за спину ("внешняя беременность") и мать продолжает кормить его "внешней" грудью. Если ей приходилось бросить грудное кормление до 2 лет, то ребенок считался "недоношенным". Таким образом, вполне ясно, что контрацептивы, представленные как средства, гарантирующие то, что родившийся ребенок будет доношен за спиной до срока, были с готовностью приняты традиционной системой ценностей (Van Balen, 1992). В тех же регионах, где женщины традиционно практикуют долгое половое воздержание, чтобы рожать реже, аргументы работников здравоохранения, представлявших средства контроля за рождаемостью как европейское "изобретение", не были услышаны. Так как контрацептивы отвечают традициям существования периодов между родами, то их можно предлагать в качестве альтернативного решения в случаях, когда постепенно отказываются от периода воздержания.

2. Биомедицинские знания и народные представления

Повсеместно, как в индустриальных, так и в развивающихся странах, медицина обычно стремится не дополнить, а вытеснить народные представления и умения. Непонимание между работниками-экспертами и пациентами, придерживающимися народной логики, не является проблемой только "третьего мира", а представляет собой часть коммуникационной проблемы между медицинскими работниками и пациентами во всем мире.

В странах "третьего мира" разрыв между медициной, импортированной с Запада, и народными представлениями, идущими от местных традиций, порой расширяется, так как некоторым медицинским работникам трудно избавиться от двойственного

стр. 59

взгляда на здоровье и болезнь. Например, в Заире, медсестры- практикантки, прошедшие несколько лет медицинского обучения, продолжают различать "европейские болезни" (описанные в учебниках) и "африканские болезни". Студентам не помогают и не поощряют искать общие черты между традиционными описаниями симптомов и тем, что они узнают из книг. Знание этих общих черт, несомненно, лучше подготовило бы их к взаимодействию врач - пациент. Без этого, слушая жалобы пациента, выраженные в спонтанных терминах "африканских болезней", медицинские работники не рассматривали их как профессионалы, и наоборот, утверждение своего профессионального статуса включало в себя умение обращать как можно меньше внимания на слова пациента.

Фактически нет ничего, что можно было бы противопоставить попытке примирить эти два вида знания. Во время непрерывного образовательного курса в Буркина-Фасо (тогда еще Верхней Вольте) опытный фельдшер должен был вести занятие о малярии и способах борьбы с ней. Так как он испытывал потребность популярно изложить свои научные сведения, то он начал с упоминания названий, которые местное население использует для обозначения различных симптомов болезни: "детская злоба", "болотная лихорадка", "лихорадка сезона дождей", "болезнь из-за полета совы над домом" (судороги) и "движущиеся деревья" (галлюцинации). Затем с помощью книги он установил связь между этими явлениями и показал учащимся, как медицина объясняет данные проблемы. Действительно, нет смысла в том, чтобы дословно переводить названия симптомов и болезней из одной нозологической системы в другую; традиционные и медицинские нозологические системы не имеют полного соответствия. Но такой подход, особенно когда он адаптирован профессионалом экспертизы, должен способствовать тому, что медицинский персонал будет выслушивать пациентов с уважением и интересом, а затем дополнять народные представления приемлемыми понятиями. К несчастью, несмотря на огромный потенциал этого подхода к улучшению контакта с населением, многие программы по подготовке медперсонала, часто спроектированные в центре, не предоставляют сравнительных характеристик между местными представлениями и терминами и медицинскими описаниями преподаваемого явления. Однако в некоторых отдельных экспериментах, как в Маруа (Камерун), учащихся попросили во время каникул попросить жителей своих родных деревень описать болезни, которые они перенесли, чтобы впоследствии обеспечить связь с профессиональным образованием.

Барьер между этими двумя системами знаний, который медицинские учреждения держат наглухо закрытым, вероятно, отчасти виноват в том, что контакт между медперсоналом и населением затруднен. Работники здравоохранения "третьего мира" разрываются между двумя конфликтующими общностями, социальной и профессиональной. Их базовая социальная идентификация основывается на традиционной практике и знаниях, впитанных в своей социальной среде с детства. Но все же эту социальную идентификацию практически никогда не берут в расчет в профессиональной подготовке, а традиционные знания объявляют "предрассудками" и позорным наследием прошлого. Подразумевается, что их профессиональная идентификация базируется на объективных и нейтральных знаниях и проносит через них иллюзию чистой науки. Понимая, как трудно совместить эти два, хотя и дополняющие друг друга подхода, многие работники сферы здравоохранения исключают один из подходов в зависимости от ситуации. Перед пациентом они часто демонстрируют отчужденный подход, которому научились во время учебы, даже презрительно говорят о традиционном подходе, хотя, возможно, сами прибегают к нему, когда находятся не на службе.

Возможно, что многое в недопонимании между персоналом здравоохранения и его пациентами происходит по причине этого идентификационного конфликта. Например, акушерки, прошедшие современную подготовку, зачастую моложе пациенток-рожениц, что во многих странах противоречит обычаям. Так было в случае в Нигере, где исследование обнаружило, что для того, чтобы получить профессио-

стр. 60

нальную подготовку, молодые акушерки временно пренебрегают своей социальной идентификацией как молодых женщин и социальные правила взаимоотношений между женщинами разных возрастов несовместимы с их профессиональной ролью. Естественное следствие - отсутствие нормальных человеческих взаимоотношений, что порождает отрицательный эффект того, что акушерки и родильный дом приобретают в этой местности дурную репутацию (Jaffre, Prual, 1993).

Такой идентификационный конфликт не является непреодолимым. Однако нужно признать традиционные знания и рассматривать их не как помеху, а как ценный источник информации. В таком случае служба здравоохранения дополняет то, чего люди могут добиться самостоятельно, и обеспечивает содействие для усиления эффективности своих инициатив. В начале 60-х годов, как раз перед получением независимости, лозунгом в Заире было: "Техническая ошибка менее серьезна, чем ошибка, которая подрывает у людей уверенность в себе". Это было предзнаменованием идеологического сдвига, впоследствии распространившегося: не исключительно техническая экспертиза, а само население определяет главный источник развития в разных областях общественной жизни (Аке, 1993). За период бО-х-70-х годов в области здравоохранения пришло осознание, что проблемы не будут решаться исключительно экспертами, даже если привлечены неограниченные технические ресурсы, и что спонтанные действия населения образовывают солидную и неотъемлемую основу, на которой может быть организована служба.

Вопреки распространенному убеждению, что населению следует помогать преодолеть "культурные препятствия", которые мешают им принять наиболее приемлемые в глазах экспертов модели поведения, исследователи и врачи полностью изменили тактику и стали изучать потенциальный подтекст народных представлений и спонтанных действий. Примером такого подхода может служить работа Национального института туберкулеза в Бангалоре. В то время как неудачи туберкулезных программ прежде относили за счет самих туберкулезных больных, так как они не распознавали симптомы, не проходили флюорографию, не выполняли предписаний врачей, исследование не проходивших лечение туберкулезных больных обнаружило, что 95% знало о своих симптомах, около 75% выражали по этому поводу беспокойство, и половина опрошенных обращались в больницу, где им почти всегда прописывали микстуру от кашля (Banerji, Andersen, 1963). Конечно, эти больные не знали, что у них туберкулез, но сам факт того, что они обращались в больницу, говорит, что они знали о том, что проблема могла быть серьезной. Это вина службы здравоохранения, что они не воспользовались обращением в больницу для того, чтобы определить и вылечить болезнь, так как программа настоятельно рекомендовала массовую флюорографию для выявления туберкулезных больных. В таком изменении перспектив был заложен огромный смысл: не рассматривать людей как помеху собственному здоровью, а восстановить в правах субъективные ощущения и традиционные знания, выраженные в словах или в поведении, и "пойти к людям и учиться у них" (Banerji, 1986).

3. Развитие общности

Представление о том, что население само является основной движущей силой собственного будущего, было основой движения за развитие общностей, возникшего в 50-х-бО-х годах. Его целью было содействие общинам в самостоятельном определении своих нужд и нахождении решений во всех областях социальной жизни; роль властей заключалась в поддержке инициатив общины путем предоставления оборудования, обучения, персонала или семенного фонда.

В то время как главная забота работников здравоохранения - проблемы здоровья и болезней, с точки зрения населения эти проблемы - всего один, и не самый главный, из многих факторов, оказывавших воздействие на благосостояние. Приоритеты населения могут колебаться между такими разными областями, как общественный транспорт, образование, здравоохра-

стр. 61

нение и сельское хозяйство. Программы по развитию общин процветали в нескольких странах в начале 60-х годов. Этот подход соответствовал динамике недавно получивших независимость стран, которые с энтузиазмом занимались собственным развитием, будь то в образовании, сельском хозяйстве или здравоохранении.

Например, в Нигере в годы после обретения независимости государственные служащие - "агенты по развитию" ходили по деревням, чтобы выслушать о самых острых нуждах населения, потом от них потребовали избрать человека, который решит, какое вложение (рабочей силой, оборудованием или деньгами) данная община готова предоставить. Только после этого технический специалист из нужного сектора определял, реально ли решить эту проблему при предоставлении средств, и определял стратегию по созданию способностей людей решать эту проблему как можно эффективнее. Центральными моментами этого подхода были приобретение нужных умений, местное владение подходящими методами, большая независимость, участие в принятии решений, планировании и исполнении.

В некоторых деревнях люди решили сосредоточиться на преодолении собственных болезней. Врач из мобильной группы определял вместе с жителями деревни, какие проблемы можно решить имеющимися средствами. Совместно принятая схема обычно включала следующее: бесплатная деревенская аптека на дотации службы здравоохранения, один или два медицинских работника и комитет по здравоохранению. Очень скоро стало очевидно, что для поддержания качества на должном уровне спорадических контактов с мобильной медицинской группой недостаточно. В деревнях, поддержавших эту схему, жители и медицинские работники получали специальную помощь из ближайшей амбулатории. Стало совершенно ясно, что одна амбулатория может справиться с такой задачей при условии очень активной деятельности для непрерывности помощи, только когда она курирует лишь несколько деревень (Belloncle, Foumier, 1975). Но так как это касалось только деревень, принявших вышеизложенную схему, это не представляло серьезной проблемы.

Увидев локальные успехи этой системы, один меценат предложил в конце 70-х годов финансировать создание такой системы в государственном масштабе. Но никто не обратил внимание на факторы, находящиеся за успехом местных экспериментов, а именно: тот факт, что сами жители решили разобраться с проблемой, позволив решениям приниматься своим ходом; назначение медицинских работников самой сельской общиной; двусторонний контакт с амбулаторией; комитет здравоохранения, гарантирующий коллегиальное принятие решений и так далее. Было организовано Министерство первичного здравоохранения, был назначен контролирующий персонал на всех уровнях и был разработан план, по которому за период от 5 до 10 лет все деревни должны быть обеспечены такими медицинскими учреждениями. И, наконец, чтобы ускорить этот процесс, было предложено ввести финансовое стимулирование для сельских медицинских работников. Это больше не было вопросом в содействии развитию способности населения самому решать свои проблемы, работники здравоохранения стали исполнителями вертикально спланированной программы, а возможности амбулаторий оказались недостаточными. Во многих местах программу исполняли неверно (например, продавали лекарства) или отказывались от ее выполнения.

Этот опыт - пример одной из главных ловушек для программ развития, как в области здравоохранения, так и в других: стремиться "вовлечь" местное население в проекты, спланированные без учета их мнения и организовывать структуры, не допуская, что их практический результат по меньшей мере так же зависит от местной социальной динамики, как от самих структур. Структура, созданная людьми, которых она касается, для борьбы с их проблемами, сможет, по крайней мере в первое время, совершить то, для чего она была создана. Та же самая структура, предложенная со стороны, во многих случаях будет наверняка переделана в соответствии с местными нуждами и будет подвергнута двойному

стр. 62

процессу отбора (причем реципиенты будут действовать, исключительно исходя из соображений собственной пользы, как они ее понимают) и отклонения от первоначального плана создателей (Olivier de Sardan, 1995).

Во всем мире в 60-х и 70-х годах все больше осознавали, что коллегиальный подход - это одновременно и демократическое право, и необходимость для усовершенствования здравоохранения. Были отвергнуты авторитарные или патерналистские отношения между профессионалами сферы здравоохранения и ее реципиентами. Больше не было убедительным понятие, что консультация есть "встреча между знанием и доверием", больше места требовалось для автономии пациента, качества человеческих взаимоотношений с медицинским персоналом, права быть выслушанным, права на информацию, права слова в принятии решения по лечению. Взаимоотношения медперсонал - пациент, особенно в семейной медицине, постепенно стали частью подготовки врачей и медсестер.

На уровне общины включение здравоохранения в общее развитие предполагало обзор технократических подходов к политике здравоохранения. В Брюсселе исследовательская группа по медицинской реформе, консультационная комиссия из специалистов во многих областях, опубликовала в 1971 г. документ, где предлагала пять основных направлений политики здравоохранения: вовлечение

стр. 63

общин в работу по здравоохранению; признание других приоритетов кроме здоровья в формировании политики здравоохранения; равный доступ к медицинскому обслуживанию; непрерывную оценку медицинских мероприятий, чтобы гарантировать их эффективность и действенность; принцип, что организация здравоохранения должна быть построена на принципах свободы и должна помогать наделять полномочиями отдельных людей и группы, а не держать их в зависимом состоянии. В качестве баланса между этими разными принципами и его постоянного приспособления к изменениям в ситуации была установлена одна предпосылка - общение и диалог между работниками сферы здравоохранения и всем населением: как с отдельными людьми, так и с группами.

Определение этих основных направлений совпало с выводами других работников из их наблюдений и деятельности в системе здравоохранения в Европе и в развивающихся странах. Например, эксперименты, описанные К. В. Ньюэллом в "Health by the People" (Newell, 1975), показали, что настоящий диалог между работниками сферы здравоохранения и населением повысил инициативу и самостоятельность последнего. Декларация, принятая в 1978 г. в Алма- Ате странами-членами ВОЗ, завершила долгий период экспериментов и исследований по оптимизации здравоохранения. Определение первичного здравоохранения в Декларации подчеркнуло динамический баланс между уверенностью в себе и ответственностью населения, с одной стороны, и эффективностью и действенностью медицинского обслуживания - с другой. Требуется не выбрать между участием населения и технической рациональностью решений, а получить удовлетворительный баланс в каждой конкретной ситуации. Это подразумевает коллегиальное принятие решений в области здравоохранения и, таким образом, существование области взаимодействия и точек соприкосновения между широкими слоями населения и работниками сферы здравоохранения.

4. Структурирование возможностей для диалога

Как можно сделать операционными системы здравоохранения, которые производят такую связь между стремлениями отдельных людей, с одной стороны, и технической эффективностью здравоохранения - с другой? Как можно способствовать возникновению возможностей для взаимодействия и диалога между службами здравоохранения и населением? Конечно, существует много возможных каналов для диалога с населением в целом за пределами системы здравоохранения, например школы, женские организации, местные религиозные и культурные общества. Но если работники сферы здравоохранения хотят содействовать диалогу с населением в целом, взаимодействие может начаться именно в рамках системы здравоохранения. Сейчас опыт показал, что если работники заинтересованы в таком диалоге, им нужно сначала завоевать доверие населения - ответить на его нужды.

Понятие "нужды" требует разъяснения. "Нужды" в здравоохранении определяют всякую деятельность, которая может с основанием считаться необходимой для поддержания или улучшения состояния здоровья. Некоторые болезни, которые лежат в основе этих "нужд", являются проблемой населения. Если их знания не позволяют им решить эти проблемы самостоятельно, они обращаются в медицинское учреждение, которому они доверяют. Таким образом, спрос на медицинские услуги не удовлетворяет всех "нужд". Другая часть спроса на медицинское обслуживание не имеет к "нуждам" никакого отношения - она касается проблем, которые, по мнению профессионалов, не имеют эффективного решения. Следовательно, спрос и потребности пересекаются лишь частично. Отсюда жалобы профессионалов на то, что население не видит пользы их деятельности (например, иммунизации) и, с другой стороны, требует лечения, которое, с технической точки зрения, не имеет лечебного эффекта (например, витаминные инъекции). Если использовать это несогласие в качестве основы для диалога, каждая сто-

стр. 64

рона, вероятно, будет стоять на своих позициях. Многое в спросе на медицинские услуги совпадает с подлинными нуждами: это те нужды, которые население осознает, прежде всего лечение особо тяжелых и опасных болезней. Курс лечения пневмонии у детей будет более заслуживающим доверия, когда дойдет до иммунизации. Кроме того, если персонал будет внимательнее прислушиваться к кажущимся незначительными жалобам пациентов, то он получит возможность обнаружить новые, неожиданные нужды. Например, если женщина жалуется на нерегулярность менструального цикла, она, возможно, так выражает свой страх перед бесплодием. Взять осознанные нужды за отправную точку взаимоотношений вовсе не значит удовлетворять все просьбы, это означает использовать эту просьбу в качестве основы для разработки наиболее рационального решения с должным учетом современной информации о местной патологии и имеющихся в распоряжении средств.

Удовлетворение осознанных нужд подразумевает, что работники, безусловно, будут проявлять внимание и интерес к заботам населения наравне с техническими навыками. Но опыт также показал, что диалог, как индивидуальный, так и коллективный, во многом зависит и от организационной структуры здравоохранения.

Избирательный подход, отдающий абсолютный приоритет всего нескольким болезням, хотя порой необходимый, обнаружил свою несостоятельность для развития сотрудничества между системой здравоохранения и населением как в условиях мобильных групп колониальных и постколониальных времен, так и в современном варианте избирательного первичного здравоохранения (Unger, Killingsworth, 1986; Grosdos, De Bethune, 1988). Этот подход не отвечает осознанным нуждам и не решает все другие проблемы, более многочисленные и, вероятно, более важные для них, чем те болезни, от которых их лечат. В этих обстоятельствах, как замечено, люди не остаются пассивными, наоборот, если болезнь не лечится их традиционными методами, они обращаются к современной медицине: покупают лекарства у легальных и нелегальных торговцев,

идут в частные заведения и в благотворительные организации, к странствующим "инъекторам" и так далее. Чрезмерное использование лекарств и их последующее неправильное употребление часто проходят без вреда для здоровья. Даже если лечение не обладает фармакологической эффективностью, иногда может создаваться впечатление, что оно таковой обладает, так как организм преодолевает болезнь сам или в результате действия безвредного лекарства. С другой стороны, подобная практика может нанести серьезный ущерб ограниченным средствам семей, которые иногда тратят значительную часть своего бюджета на лекарства в свободной продаже, которые иногда вредны, часто бесполезны и всегда слишком дороги (World Bank, 1994, р. 78, 151). Таким образом, избирательный подход - это только один из способов решения проблемы: не потому, что здравоохранение не берет на себя решение всех проблем со здоровьем общины, чтобы удержать общину от поиска дорогостоящих решений сомнительной эффективности.

Чтобы удовлетворить нужды, служба здравоохранения должна быть гибкой и не концентрироваться на нескольких болезнях. Только в условиях гибкой системы возможно установление диалога между пациентом и работником здравоохранения в целях поиска либо более дешевых, либо более фундаментальных решений имеющихся проблем, а также попытка избежать ловушки чрезмерного увлечения лечебным процессом и ненужных трат. Этот диалог должен дать возможность человеку, нуждающемуся в лечении, установить степень серьезности проблемы, воздействие, которое может иметь на нее пациент и/или служба здравоохранения и стоимость (финансовая и человеческая) различных возможных решений. Таким образом, пациент сможет судить, стоит ли ожидаемое улучшение от каждого из этих решений его затрат, особенно в тех случаях, когда лечение бесплатно или за часть цены, знающие пациенты будут меньше склонны требовать медицинского обследования, если им объяснить бесполезность его или дорогих лекарств, если они могут решить проблему самостоятельно (сбалан-

стр. 65

сированной диетой вместо покупки витаминов, например). Диалог с представителями пациентов должен содействовать тому, чтобы все могли подняться над личными интересами, так как работники здравоохранения должны помочь оправдать предлагаемые решения в пределах имеющихся средств. Таким образом, переговоры с комитетом здравоохранения, заинтересованным в социальной справедливости, должны создать условия для гарантии приоритета всеобщего доступа к медицинскому обслуживанию, которое эффективно уменьшит серьезные и постоянные проблемы и сделает возможным избежать принятия решений, стоимость которых подвергнет риску эти приоритеты.

Какая именно гибкая система здравоохранения нужна? На практике амбулаторные отделения больниц часто используются для первичного приема больных из-за отсутствия приемлемой альтернативы. За редкими исключениями, больницы не приспособлены к постоянному диалогу с пациентами, и взаимодействие между пациентами и персоналом значительно обезличены. Приемные зачастую переполнены, и время, отведенное на консультацию с каждым пациентом, сокращено до минимума. Анонимность отношений усиливается размерами отделения и организацией врачебной работы, при которой для пациента мала вероятность увидеть одного врача на обходе вторично. Врачей часто утомляет "ординарность" (с медицинской точки зрения) болезней, и они считают, что больница не место для таких пациентов. К тому же незнание жизненных условий пациентов, приходящих из разных районов и деревень, значит, что персонал не может поместить их жалобы в более широкий контекст. При таких условиях шансы на продолжительный диалог между медицинским персоналом и пациентами невелики.

Следовательно, представляется более желательной организация гибкой системы в децентрализованной форме небольших медицинских учреждений, близких к пациентам. Это подразумевает, что будет организована сеть центров здравоохранения при поддержке больницы с узкими специалистами для пациентов, нуждающихся в более сложном лечении, требующем стационарных условий, вместо системы здравоохранения, состоящей из больницы и мобильных групп, специализирующихся на специфических заболеваниях. Такой тип двухуровневой системы, функционирующей как единое целое под одним руководством, называется районной или интегрированной системой здравоохранения.

Децентрализованные и гибкие медицинские учреждения потенциально идеальны для диалога с отдельными людьми и семьями, так как они могут эффективно удовлетворять большинство нужд населения, а именно: обеспечивать приемлемое лечение, которое не подходит для амбулатории, так как они по крайней мере до 70-х годов главным образом работали в области профилактики и ограниченного лечения незначительных заболеваний. Эта концепция гибкой системы медицинских центров сталкивается с нехваткой медицинского персонала. Общепринятым мнением было, что только врач может назначить лечение, а их было слишком мало для всех медицинских центров. Нужно найти какие-то способы передачи этих медицинских функций менее квалифицированному персоналу, но без ущерба для качества медицинского обслуживания.

Следующий раздел иллюстрирует сказанное выше и описывает реальный случай.

5. Иллюстрация: проект в Касонго

Проект в Касонго был одним из многих проектов, предпринятых по инициативе работников сферы здравоохранения, чтобы способствовать росту вовлечения общин путем создания возможностей для динамического взаимодействия между работниками и широкими слоями населения. Первой целью было предоставление доступа к лучшему в пределах имеющихся средств медицинскому обслуживанию населения аграрной области Касонго (Демократическая Республика Конго, бывший Заир), насчитывавшему приблизительно 180 тысяч жителей (Pangu,1988).

стр. 66

В 1971 г. правительство Заира передало управление проектом Институту тропической медицины в Антверпене, Бельгия. Оба менеджера проекта были активными членами группы по исследованию медицинских реформ (GERM), штаб-квартирой которой был Брюссель, и внесли вклад в разработку основных направлений работы в области здравоохранения, сформулированных GERM и описанных выше, своим опытом и анализом функционирования служб здравоохранения в Центральной Африке и в Индии в 60-е годы. Они были убеждены, что эти основные черты действительны как в Африке, так и в Европе. С их помощью местные и бельгийские профессионалы комитета по проекту попытались объяснить и оценить предпринятые действия и таким образом постепенно определили благоприятные условия, трудности и ловушки, встречающиеся на местном уровне при привлечении общин, и искали решения проблем.

Сначала служба была организована как двухуровневая. Первый уровень состоял из сети медицинских центров, в каждом из которых имелся персонал: медсестра, помощник и администратор, которые осуществляли первоначальное лечение для примерно 10 тысяч жителей. Второй уровень составляла больница, и ее функции включали медицинские услуги, которые в силу технических и/или финансовых причин невозможно было оказывать на первом уровне. Администрация следила за тем, чтобы различные структуры функционировали как единое целое.

Так как медицинские центры считались идеальными местами для диалога с отдельными пациентами и местными общинами, персонал должен был завоевать доверие населения адекватным удовлетворением спонтанных требований, особенно спросу на лечение и уход за матерями и детьми. Первые медсестры, работавшие в медицинских центрах, были опытными больничными сестрами. Для повышения квалификации их прикрепляли к терапевтическим отделениям больниц, где они осматривали и лечили больных под надзором врача. На основе их спонтанных решений врачи привлекали их в составление диагностических диаграмм и алгоритмов, которые для каждой жалобы и симптома давали медсестрам возможность распознать с минимальным риском ошибки те серьезные патологии, для которых они могут предоставить специальное эффективное лечение или в случае необходимости отправить пациента в больницу, а также определить другие заболевания, для которых они могут предложить соответствующее лечение, обеспечить моральную поддержку и решить всю проблему.

Когда медсестер распределили по медицинским центрам, они тем более оценили эти алгоритмы, так как помогали их составлять, они поняли, по крайней мере в общих чертах, их рациональность и считали их более надежными для поиска удовлетворительного решения огромного количества проблем, в том числе и серьезных, что способствовало их профессиональному удовлетворению и завоевало им уважение в общине. Были разработаны стандартные стратегии в области ухода за матерями и детьми и иммунизации, в чем местное население также ощутило потребность. Каждая из этих стратегий была протестирована медсестрами медицинских центров и обсуждена во время проверочных визитов. Надзор не сводился фактически к проверке того, как выполняются инструкции, прежде всего цель была в обеспечении непрерывной подготовки персонала и оценке и усовершенствовании стратегий на основе ситуаций, в которых медсестры чувствовали сомнения. Этот тип надзора модифицировал традиционные иерархические отношения между врачами и медсестрами и способствовал развитию диалога и сотрудничества в профессиональных отношениях. Вероятно, именно эта ситуация, в свою очередь, облегчила для персонала медицинских центров принятие внимательного и уважительного отношения к пациентам.

Позднее стратегии, которые были разработаны для того, чтобы предоставить медсестрам большую ответственность, иногда считались ограничивающими. Медсестры первых медицинских центров, опытные и принимавшие близкое участие в формировании стратегий, во многом к ним приспособились. С другой стороны, молодым медсестрам, распределенным в

стр. 67

позже возникшие медицинские центры, было труднее: у них было меньше опыта работы с врачами, большинство стратегий уже было протестировано их старшими коллегами, и, так как они не работали на пробной вводной стадии, они порой были склонны рассматривать их как инструкции, подлежащие механическому исполнению.

Тем не менее способность персонала удовлетворить нужды населения создала условия для диалога. Кроме ежедневных консультаций в центре персонал регулярно посещал общину, когда его вызывали на дом или для профилактической работы. Эти посещения общины организаторы проекта считали очень важными, так как они давали персоналу возможность на месте понять проблемы местного населения и обсудить способы их решения с отдельными пациентами или общиной.

Постепенно население стали привлекать к участию в работе центров. Население не выдвигало требований в этом отношении, и не было речи о том, что они готовы делать что-либо до стадии, на которой они будут свидетелями преимуществ схемы. Первое, что у них просили, это содействовать тому, чтобы медицинское обслуживание было более доступно в географическом плане. Чтобы у них был медицинский центр, населению приходилось строить простое здание, меблировать его в местном стиле и следить за ним. Эта форма сотрудничества была первым шагом к организации комитета здравоохранения, который впоследствии будет принимать участие в управлении центром. Комитет здравоохранения проводил ежемесячные собрания вместе с персоналом центра и выступал с такими вопросами, как время открытия или организация профилактической работы (Van Balen, 1994).

Пациентов просили о финансовом содействии в форме специальных выплат, что означало значительную сумму, оплачивающую все лечение и лекарства одного эпизода болезни, включая любую госпитализацию. В то время как принцип выплаты по эпизоду болезни был первоначально введен службой здравоохранения, сумму определял комитет по согласованию с персоналом. Целью было примирить двойное требование соответствия возможностям пациента и достаточного дохода для того, чтобы медицинский центр мог предоставлять удовлетворительное обслуживание, несмотря на скудность других средств. Доход был вопросом приоритета в деле покрытия текущих расходов центра на минимальные основные функциональные условия, которые были недоступны. Комитету здравоохранения предоставляли информацию о распределении этих средств, в каждом случае все объясняя и приводя основания. Только когда расходы были оплачены, использовались дополнительные средства, о которых каждый раз особо договаривались с представителями общины: велосипед для медсестры, колодец питьевой воды или система водоснабжения, строительство и оборудование родильной палаты, основание вспомогательного фонда, чтобы освободить некоторые категории людей от выплат, и пособия для медсестер, чтобы компенсировать снижающуюся правительственную зарплату.

Этот процесс выявил полемическую природу сотрудничества. Часто возникали споры между жителями разных деревень, которые обслуживал один медицинский центр, о его местоположении. Более того, в неоднородных общинах неизбежно вставал вопрос о представительстве в комитетах здравоохранения. Поэтому связь персонала с различными группами общины давала им возможность по меньшей мере знать о возможных спорах и расхождении интересов. Более того, столкновения интересов между персоналом центра и представителями населения постоянно заставляли менеджеров проекта на этой территории вмешиваться в переговоры.

Спустя некоторое время возникла потребность в диалоге относительно больниц. Проблемы, о которых говорили стационарные больные, часто касались отношений между ними и их родственниками и больничным персоналом, отмеченных большей анонимностью, чем отношения между персоналом медицинского центра и жителями деревень. Пациенты, отрезанные от своей среды, постоянно чувствовали давление от превышения больничным персоналом своей власти. Однако попытки организовать комитеты здравоохранения

стр. 68

на уровне больниц столкнулись с большими трудностями, чем в случае медицинских центров. Одной причиной было отсутствие неформальных социальных отношений между работниками и представителями населения. К тому же было трудно гарантировать, чтобы жители отдаленных деревень были представлены в больничном комитете здравоохранения по причине того, что фактически самыми влиятельными членами комитета были образованные городские жители, в чьем присутствии сельские жители не хотели выступать. К проблеме добавился определенно более технический характер многих больничных проблем, что сделало их трудными для понимания. Вероятно, эти трудности не были непреодолимыми, но проект в Касонго не достиг успеха в этом отношении.

Таким образом, процесс привлечения общин в Касонго пошел как процесс переговоров между службой и общиной по инициативе первой. Не обо всем можно было договориться, и служба провозгласила основные принципы, которые считала технически необходимыми, чтобы гарантировать эффективность и стабильность службы в пределах имеющихся средств: двухуровневая служба (медицинский центр и больница), перспективный план на один центр приблизительно на 10 тысяч жителей, минимальный набор медицинских услуг, предоставляемый каждым центром, принцип эпизодических дотаций и т.д. Но тот факт, что именно служба установила правила игры, не помешал населению играть активную роль и постепенно ставить под свой контроль свой медицинский центр. В некоторых случаях привлечение населения подало службе идею пересмотра специфических принципов в свете общественного мнения. Например, община из 6 тысяч человек, географически изолированная и твердо решившая добиться медицинского центра, оспаривала "принцип" одного медицинского центра на 10 тысяч жителей. Переговоры между этой общиной и врачами имели результатом создание медицинского центра, и служба посчитала, что хотя понятие о 10 тысячах жителей на один медицинский центр все еще является основным критерием, его нельзя делать жестким правилом.

После 10 лет функционирования системы здравоохранения была проведена оценка ее эффективности. Медицинские центры работали с 90-95% случаев заболеваний, таким образом, значительно снизив уровень госпитализации. Среди туберкулезных больных, проходящих амбулаторное лечение и наблюдающихся в медицинских центрах, 70% завершали курс лечения, в то время как процент выздоровления среди стационарных больных составлял лишь 30%. Около 80% потенциальных пациентов посещали женские консультации и детские клиники, трем четвертям детей до года была сделана прививка против кори и DPT dose. Комитеты здравоохранения стали жизненной реалией, и общий расход на систему (центры здравоохранения, больницы, материальная и методическая помощь) составлял 3-4 доллара на человека в год.

Выводы: уроки опыта

Некоторые уроки касательно подходов и стратегий, которые могут усвоить работники сферы здравоохранения, чтобы содействовать установлению и расширению двустороннего контакта между службой и широкими слоями населения, можно извлечь из экспериментов, описанных в данной статье. Такой контакт важен для гарантии того, чтобы решения были совместимы как с автономией и приоритетами отдельных людей и общин, так и с эффективностью службы. Он содействует развитию непрерывного процесса переговоров и динамическому балансу между мнениями работников и пациентов. Однако существует много потенциальных структур для диалога, и весьма полезно содействовать созданию возможностей для диалога с реальным потенциалом для продолжительных переговоров, а не навязывать меры, которые сработали в конкретной ситуации.

Одна предпосылка для такого диалога: менеджеры службы и работники здравоохранения признали, что население не обязательно требует "участия". Здоровье, приоритет службы для населения всего лишь один из приоритетов. Предложение "при-

стр. 69

влечь человека, семью или группу к деятельности в области здравоохранения, которой они не отдают приоритета или в которой они не могут ничего сказать, часто ни к чему не приводит. Таким образом, первый шаг - это создание условий для того, чтобы дать возможность пациентам практически судить о преимуществах того, что им предлагают. Процесс привлечения не статичен, он подвержен подъемам и спадам.

Понятие "отвечать нуждам пациентов", даже если они не обязательно главные в повестке дня службы, подразумевает, что испытываемую потребность возьмут за отправную точку. Конечно, эти нужды варьируются в зависимости от людей и групп. Но опыт также показывает, что доступное и эффективное терапевтическое обслуживание (семейный врач или медицинский центр) повсюду встречает одобрение населения. Терапевтические консультации предоставляют медицинскому персоналу отличную возможность установить межличностный диалог с пациентом, возможно, пришедшим с семьей, о проблемах, решения которых пациент ожидает. Этот диалог во время терапевтических консультаций дает пациентам и их семьям право голоса в решениях, которые их касаются, и предоставляют персоналу информацию о заботах и проблемах пациентов.

На основе отношений доверия, построенных на опыте удовлетворительного решения проблем, диалог можно затем расширить на нужды, которые служба считает важными, а население не разделяет этого мнения. Образование в области здравоохранения, включенное в деятельность службы, которой доверяет население, увеличивает ее шансы быть заслуживающей доверия и, следовательно, эффективной. Вечно совершенствующиеся знания службы о самых распространенных заботах и представлениях пациентов дают ей возможность адаптировать свои цели. И наоборот, диалог может также заставить службу осознать те нужды населения, которые прежде ускользали от ее внимания.

Введение коллегиального принятия решений требует от персонала усвоения внимательного и заинтересованного отношения к людям. Обучение сопереживающему общению, безусловно, должно стать частью подготовки всего медицинского персонала, особенно тех, кто работает на первом уровне: так готовят терапевтов в некоторых европейских странах. В странах "третьего мира", где часто присутствует пропасть между "медицинской культурой" населения и службами здравоохранения, важно обратить внимание персонала на народные традиции и знания и увеличить их способность устанавливать связь между народным и профессиональным знанием.

Но подготовка остается неадекватной, если неадекватны структуры здравоохранения. Интегрированная, или районная, система здравоохранения - это модель организации, созданной для большего вовлечения населения в систему, разумеется, с условием, что она была создана с учетом этой цели. Центры здравоохранения гибкой структуры идеальны для более тесного контакта с местным населением. Качество контакта и его постоянное расширение требует, чтобы центры были небольшими, с постоянным штатом работников, способных на установление добрососедских отношений с пациентами. Дальнейшие необходимые условия - техническая поддержка от больницы и непрерывное образование.

И наконец, участие населения - это процесс, который зачастую чреват конфликтами там, где сталкиваются хотя бы частично расходящиеся интересы и взаимодействие отмечено столкновением сил. Сам термин "община" представляет практическую ценность для агентств и служб по развитию, так как он представляет видение упрощенных отношений с предположительно унифицированным населением. Но это тоже вводит в заблуждение, так как даже в самых социально и культурно сплоченных общинах общественная жизнь отмечена расхождением взглядов, столкновениями интересов и семейными ссорами. Конфликт может возникнуть и между работниками и местным населением по поводу часов работы, типов услуг, дополнительных легальных выплат, назначения персонала и т.д. Более того, квалификация дает профессионалу несомненную власть и ключевую роль в диалоге и быстро ставит пациентов в положение за-

стр. 70

висимости. И наконец, нет полного единства в среде персонала службы, конфликты между разными его категориями, особенно вышестоящими и нижестоящими, могут также отвлекать механизмы участия от исполнения своих функций, причем фокусом принятия решений становятся вопросы влияния внутри службы, а не ее качество. В силу этой причины тип взаимоотношений, установившийся между штатными работниками, а также между проверяющими и рядовыми сотрудниками здравоохранения (один из аспектов организационной культуры), может значительно влиять на то, насколько значителен элемент сотрудничества между работниками здравоохранения и населением.

Технология, принятая в области участия населения и районных системах здравоохранения за последние 30 лет, очень важна, но ситуация, в которой ее приходится применять, постоянно меняется. Во-первых, проходящий сейчас в странах "третьего мира" процесс урбанизации модифицирует социальные и семейные отношения, а модели привлечения населения, протестированные в деревенских общинах, вряд ли можно применить без изменений в больших городах. Во-вторых, эксперименты, на которых основывается эта статья, во многом относятся к сектору государственного здравоохранения. Сейчас имеющая место приватизация услуг в большинстве стран "третьего мира", вероятно, сместит конфликты интересов: услуги здравоохранения становятся рыночным товаром, пациенты - клиентами, а властям не удается играть свою новую регулирующую роль. В данной ситуации работники здравоохранения действительно заинтересованы в немедленном удовлетворении спроса заказчиков. Но без эффективных систем, гарантирующих качество медицинских услуг, техническое обоснование решений играет незначительную роль. Более того, частные службы стремятся удовлетворить спрос тех, кто может за них заплатить, и так растет несправедливость в доступе к медицинским услугам, что противоречит любому процессу всестороннего развития.

Библиография

Ake С. The Unique Case of African Democracy // International Affairs. 1993. V. 69. N 2.

Banerji D., Andersen S. A sociological study of awareness of symptoms among persons with pulmonary tuberculosis // Bulletin World Health Organization. 1963. V. 29. P. 665-683.

Banerji D. Social Sciences and Health Service Development in India. Sociology of Formation of an Alternative Paradigm. New Delhi: Lok Pash, 1986.

Belloncle G., Fournier G. Sante et development en milieu rural africain. P.: Editions ouvrieres, 1975.

GERM. Pour une politique de la sante. Brussels: la Revue nouvelle / Vie ouvriere, 1971.

Grosdos D., de Buthune X. Les interventions sanitaires selectives: un piege pour les politiques de sante du tiers monde // Social Science and Medicine. 1988. V. 26. N 9. P. 879-889.

Jaffre У., Prual A. "Le corps des sages femmes", Entre identite sociale et professionnels // Sciences sociales et sante. 1993. V. XI. N 2. P. 63-80.

Newell K. W. Health by the people. Geneva: World Health Organization, 1975.

Olivier de Sardan J. P. Anthropologie et development. Essai in socioanthropologie du changement. P.: APAD-Karthala, 1995.

Pangu K.A. La "Sante pour tous' d' ici l' an 2000: C' est possible. Experience de planification et d' implantation des centres de sante dans la zone de Kasongo au Zaire". Brussels: Free University of Brussels, 1988.

Linger J. P., Kilingsworth J. R. Selective primary care. A critical view of methods and results // Social Science and Medicine. 1986. V. 22. N 10. P. 1001-1013.

Van Balen H. Soins de sante primaires: espace-ment des naissances et priorites // Annales de la

стр. 71

societe beige de medicine tropicale. 1992. V. 72. P. 93-102.

Van Balen H. The Kasongo Project. A Case study in community participation//Tropical Doctor. 1994. V. 24. P. 13-16.

Van Dormael M. La medicine coloniale ou la tradition exogene de la medicine modeme dans Ie tiers monde // Studies in Health Services Organization AND Policy. 1997. N 1. P. 1-39.

WORLD BANK. Better Health in Africa; Experience and policy issues. Washington, DC: World Bank, 1994.

Permanent link to this publication: