Доктор медицинских наук Валерий ЕРИЧЕВ, заместитель директора по научной работе Института глазных болезней РАМН, главный редактор журнала "Глаукома"

Глаукома - одна из основных патологий органа зрения, приводящая к слабовидению и необратимой слепоте. В России на диспансерном учете в настоящее время находятся более 1065 тыс. таких больных, а еще около 600 тыс. даже не знают о своем недуге. Для глаукомы характерно чаще всего бессимптомное течение, что создает большие трудности в ее ранней диагностике, а лечение в далеко зашедших стадиях не всегда эффективно.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

За более чем полуторавековой период существования глаукомы как медицинской проблемы изменилось наше представление об этом заболевании. Раньше оно ассоциировалось исключительно с повышенным офтальмотонусом (внутриглазным давлением), и такие воззрения доминировали более века. Теперь же, по версии Европейского глаукомного общества, трактуется как хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, объединяющая группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Возрастающая гибель нейронов сетчатки сопровождается возникновением дефектов поля зрения. В этом определении нет даже упоминания о внутриглазном давлении. Но парадокс заключается в том, что при формулировании новой цели лечения - сохранении зрительных функций - снижение внутриглазного давления остается единственно доказанной эффективной стратегией врачебного воздействия. И все усилия, направленные на ее реализацию, следует считать вполне оправданными до тех пор, пока мы не узнаем действительные "спусковые механизмы" и все звенья патогенеза этого тяжелейшего заболевания.

К повышению внутриглазного давления приводят, казалось бы, очевидные, но на самом деле еще не до конца понятые причины. Постоянно вырабатываемая клетками беспигментного эпителия отростков цилиар-

Пути оттока внутриглазной жидкости: a - отростки цилиарного тела, b - дренажная зона, c - радужка, d - хрусталик, e - пассаж внутриглазной жидкости.

ного тела* внутриглазная жидкость покидает глаз через дренажные пути, и в норме существует баланс между ее притоком и оттоком. Но при появлении препятствия для оттока на том или ином уровне дренажной системы внутриглазное давление повышается. Кстати, одна из теорий развития глаукомы - механическая -действием этого фактора как раз и объясняет возникновение специфической атрофии зрительного нерва, сопровождающейся необратимой потерей зрения.

Действительно, в сложнейшем патогенезе глаукомы повышенный уровень внутриглазного давления - один из основных факторов, приводящих к необратимому распаду зрительных функций. Существует условная норма этого показателя: 15 - 26 мм рт. ст. (тонометрическое давление, т.е. по результатам измерения) или 10 - 21 мм рт. ст. (истинное). В реальности показатели индивидуальны, и в ходе лечения важно достичь такого их уровня, при котором будут созданы условия для сохранения зрительных функций у конкретного пациента. Для определения этих границ существуют косвенные подходы.

Весь диапазон нормального внутриглазного давления можно разделить на три зоны: низкой нормы (10 - 14 мм рт. ст.) - таких пациентов примерно 21%, средней нормы (15 - 17 мм рт. ст.) - 73% и высокой (18 - 19 мм рт. ст.) - таких 6%. Европейское глаукомное общество рекомендует делить внутриглазное давление на два уровня: высокой и низкой нормы. При этом необходимо учитывать исходные его показатели, степень выраженности дефектов зрения, вызванных болезнью, скорость прогрессирования патологии, предполагаемую продолжительность жизни. Такое условное деление свидетельствует о неодинаковой толерантности у разных людей прежде всего ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов к офтальмотонусу.

Начальная терапия глаукомы предполагает определенный алгоритм. Первый шаг - назначение вновь выявленному больному того или иного средства местного гипотензивного, т.е. снижающего внутриглазное давление. При этом приходится учитывать возможность побочных действий, которые могут проявиться как местно, так и на уровне систем всего организма. Такие характеристики препарата, как доказанная высокая эффективность, хорошая переносимость, удобство применения, повышают приверженность больного лечению.

Арсенал гипотензивных лекарственных средств (это прежде всего глазные капли) широк и представлен в основном пятью фармакологическими группами: м-холиномиметики, простагландины, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы и селективные симпатомиметики (а2-адреномиметики). Каковы же особенности действия каждой из них?

М-холиномиметики стимулируют м-холинорецепторы вегетативной нервной системы, сокращая волокна цилиарной мышцы, что и приводит к достижению требуемого эффекта. Наиболее типичным представителем этой группы является пилокарпин (его выделяют из листьев растений рода пилокарпус), предложенный более 125 лет назад. Но в силу ряда нежелательных явлений, связанных с его фармакологическим действием, а также появлением более эффективных и безопасных препаратов его все реже используют в офтальмологической практике.

Простагландины (липидные физиологически активные вещества) отличаются очень высокой гипотензивной эффективностью. В основе механизма их действия лежит улучшение оттока внутриглазной жидкости, что считается наиболее физиологичным процессом. Они имеют наименьший процент побоч-

* Цилиарное (ресничное) тело - часть средней (сосудистой) оболочки глаза, обеспечивает процесс аккомодации, участвует в продуцировании водянистой влаги, является местом крепления цин-новой связки, удерживающей хрусталик (прим. ред.).

ных эффектов и противопоказаний и, что немаловажно, выгодное для пациента и экономики здравоохранения соотношение стоимости и эффективности. Все это делает применение простагландинов наиболее предпочтительным.

Бета-адреноблокаторы используют влечении глаукомы с середины 1970-х годов, их внедрение в практику стало крупнейшим событием в офтальмологии после открытия пилокарпина. Они блокируют расположенные в цилиарном теле бета-адренорецепторы*, уменьшая продукцию внутриглазной жидкости и снижая тем самым внутриглазное давление. Многолетний опыт подтверждает признанную эффективность этих препаратов. Как и простагландины, они удобны для пациента, а с экономической точки зрения наиболее доступны. Однако их длительное применение может вызвать системные нежелательные явления, такие как брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 и менее в 1 мин), повышение уровня сывороточных липидов и др. Поэтому препараты данной фармакологической группы противопоказаны лицам, страдающим нарушением сердечного ритма, патологией легочной системы с явлениями бронхоспазма.

Ингибиторы карбоангидразы**, как и бета-адреноблокаторы, снижают давление, угнетая продукцию внутриглазной жидкости, но несколько уступают последним по эффективности. Назначение препаратов этой группы врач может предпочесть в тех случаях, когда бета-адреноблокаторы пациенту противопоказаны.

Что касается селективных симпатомиметиков, то механизм их действия основан на стимуляции пре- и постсинаптических α2-адренорецепторов, приводящей, как и при использовании препаратов двух последних из перечисленных групп, к уменьшению продукции внутриглазной жидкости.

С сожалением приходится отметить, что среди препаратов для местной гипотензивной терапии только один отечественного производства - бинарный бета-адреноблокатор проксодолол.

Принято считать, что лечение глаукомы на начальной стадии наиболее предпочтительно с применением какого-то одного препарата. В таком случае повышается гарантия выполнения пациентом назначения врача, минимизируется влияние на качество его жизни. Но, к большому сожалению, среди вновь выявленных больных более 60% уже страдают развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания. И рассчитывать на необходимый эффект от монотерапии приходится далеко не всегда, тем более что увеличение дозы препарата не приводит к большему снижению внутриглазного давления, а лишь повышает риск развития нежелательных явлений. Чтобы избежать назначения большого числа препаратов прибегают к фиксированным комбинированным формам - в арсенале врача их около десяти. Как правило, это сочетание бета-блокаторов с простагландинами или ингибиторами карбоангидразы. Многолетние клинические наблюдения свидетельствуют о безусловном их преимуществе по сравнению с монотерапией.

Впрочем, достигнутая на старте лечения нормализация внутриглазного давления не является поводом для спокойствия. Глаукома - медленно прогрессирующее заболевание, поэтому в последующем необходимо высококвалифицированное наблюдение, предусматривающее не только поддержание внутриглазного давления в пределах индивидуальной нормы, но и оценку зрительных функций и прежде всего поля зрения, а также состояния диска зрительного нерва.

Конечно, можно добиться поставленной цели, назначив 3 - 4 препарата с многократными в день зака-

* Адренорецепторы - белки, через которые гормоны адреналин и норадреналин реализуют свое биологическое действие на клетки организма. Бывают двух типов - альфа (α) и бета (β) (прим. ред.).

** Карбоангидраза - фермент, катализирующий обратимую реакцию образования угольной кислоты из диоксида углерода и воды (прим. ред.).

пываниями. Но при этом, скорее всего, более половины пациентов по тем или иным причинам не будут выполнять соответствующие рекомендации, что равносильно отмене лечения вообще. А вот режим, учитывающий реальности, повышает приверженность пациента лечению.

Возникает вопрос: насколько длительной может быть медикаментозная гипотензивная терапия? Хорошо известно: чем на более ранней стадии диагностирована глаукома, тем успешнее лечение. Но, как упоминалось, среди вновь выявленных больных более половины пациентов с уже развитыми и далеко зашедшими стадиями заболевания, когда успех местной терапии не гарантирован.

Наши исследования показали: глаукома в начальной стадии прогрессирует в 16,6% случаев при наблюдении в течение двух лет. А при развитой и далеко зашедшей стадиях ухудшение зрительных функций, связанное с прогрессированием патологии, отмечено в 34,6% случаев при наблюдении всего лишь в течение 11 месяцев. В таких случаях время для местной гипотензивной терапии должно быть ограничено медико-психологической подготовкой пациента к хирургическому лечению.

КОГДА ПРИМЕНЯЮТ ЛАЗЕР?

Традиционно лазерное лечение считается промежуточным этапом между медикаментозной терапией и хирургическим вмешательством, а основным показанием к его применению при первичной глаукоме является недостаточная эффективность медикаментозной терапии и психологическая неготовность пациента к операции. Сам же механизм гипотензивного действия лазерного излучения сложен, зависит от его характеристик, места воздействия. При этом чаше всего выполняют так называемую лазерную трабекулопластику*: она улучшает отток внутриглазной жидкости в дренажной зоне. Степень и продолжительность гипотензивного эффекта во многом зависит от клинической ситуации, предшествующего медикаментозного лечения. Существенный недостаток лазерного лечения заключается в том, что оно, как правило, не освобождает пациента от закапывания гипотензивных капель.

Существуют лазеры как отечественного, так и зарубежного производства, снижающие внутриглазное давление, воздействуя на структуры, ответственные за выработку камерной влаги. Их обычно применяют при терминальных или далеко зашедших стадиях глаукомы, преследуя чаще всего цель сохранить глаз как анатомический орган.

Говоря о применении короткоимпульсных лазеров в офтальмологической практике для лечения глаукомы, необходимо отметить: впервые в мире такой подход был предложен в 1972 г. основоположником отечественной микрохирургии глаза, инициатором создания и первым директором Всесоюзного НИИ глазных болезней Минздрава СССР (ныне Институт глазных болезней РАМН) академиком РАМН Михаилом Красновым.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Первая операция по поводу глаукомы - иридэктомия - была проведена немецким офтальмологом Альбрехтом Грефе в 1857 г., продемонстрировав возможность хирургического способа снижения внутриглазного давления. В дальнейшем, по мере накопления опыта и знаний менялся характер вмешательств, а вот решаемая с их помощью задача оставалась прежней.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является неснижающийся уровень офтальмотонуса и прогрессирующее ухудшение зрительных функций. Немаловажное значение имеют и такие факторы, как непереносимость местной терапии, невозможность регулярного квалифицированного медицинского контроля, недоступность лекарственных препаратов и др.

Все операции по механизму действия можно разделить натри группы: улучшающие отток по естественным путям; создающие новые его пути (именно такие хирургические вмешательства получили наибольшее распространение); направленные на угнетение продуцирования внутриглазной жидкости. У каждого из этих подходов есть свои преимущества и недостатки, поэтому при выборе врач учитывает все многочисленные обстоятельства, чтобы получить максимальный гипотензивный и функциональный эффект и свести к минимуму риск возможных осложнений.

Значительное место в хирургическом лечении глаукомы занимает использование дренажных устройств и имплантов. Как правило, их применяют в особо тяжелых случаях, когда неоднократные предшествующие попытки нормализовать давление оказались безуспешными.

Сотрудники Института глазных болезней внесли значительный вклад в развитие хирургических методов лечения глаукомы. Так, Михаил Краснов впервые в мире в 1964 г. предложил операцию непроникающего типа - синусотомию, ставшую базисной для дальнейших разработок. Офтальмологам хорошо известны и новаторские методы, предложенные в 1970-х годах доктором медицинских наук Борисом Алексеевым, кандидатом медицинских наук Георгием Соколовским и др. Было сформировано целое направление - патогенетически ориентированные операции. Жизнь подтвердила правильность такого направления.

В начале 1940-х годов выдающийся советский офтальмолог академик Михаил Авербах писал: "... наиболее надежным методом является все же операция, и все неоперированные глаукомные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких.., которые не успевают ослепнуть до смерти". Слова эти не потеряли актуальности и сегодня.

НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Хорошо известно, что даже в условиях стойкой нормализации внутриглазного давления, достигнутого медикаментозным или хирургическим путем, пример-

* Трабекулопластика - процесс нанесения лазерным лучом дополнительных отверстий в дренажной сети угла передней камеры глаза, через которую осуществляется отток внутриглазной жидкости (прим. ред.).

но у каждого пятого пациента продолжается распад зрительных функций, что заставляет серьезно задумываться о необходимости дополнительной (кроме снижения давления) терапии. Под ней понимают нейропротекцию. При глаукоме это защита нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, а их немало. Кроме повышенного внутриглазного давления, ведущего в основном к механическим повреждениям, в условиях его компенсации действуют другие факторы риска: артериальная гипотензия, вазоспастический синдром, сахарный диабет, миопия. Каскад поражения нервных волокон усиливается ишемией, увеличением свободных радикалов и нейротрансмитера глутамата, оказывающих цитотоксическое действие. Все это приводит к неуправляемому апоптозу (гибели) ганглиозных клеток сетчатки.

Принимая необходимость нейропротекторной терапии, важно учитывать существование и трудноразрешимых проблем, поскольку очень сложно "организовать" воздействие на пораженные клетки сетчатки, адресную и своевременную доставку препарата. Заимствованные из неврологической практики вещества группы первичных нейропротекторов нередко обладают большим количеством побочных действий и в связи с этим возможно угнетение физиологических функций центральной нервной системы.

Основное показание для проведения нейропротекторной терапии - прогрессирующая глаукомная оптическая нейропатия, а обязательное условие - системная нормализация внутриглазного давления. Важным направлением указанной терапии следует считать устранение или уменьшение гипоксии (кислородной недостаточности), прежде всего головки зрительного нерва, коррекцию нарушений метаболических процессов, лечение сопутствующих заболеваний. Нейропротекция может быть непрямая (снижение внутриглазного давления) и прямая (предупреждение апоптоза, улучшение функций митохондрий, блокада каскада реакций, вызывающих повреждение нейронов). Арсенал возможных лекарственных средств обширен, что делает выбор эффективного и безопасного препарата чрезвычайно сложным.

Может показаться парадоксальным, но даже если мы добились улучшения зрительных функций или состояния зрительного нерва в процессе лечения больного глаукомой, то не можем быть окончательно уверены в том, что это произошло исключительно благодаря применявшемуся средству. Основная причина такой неуверенности - отсутствие абсолютно достоверных критериев оценки эффективности того или иного препарата нейропротекторного действия.

И в заключение. В Институте глазных болезней РАМН, как и в других офтальмологических центрах мира, проблема глаукомы остается приоритетной. Наши сотрудники продолжают фундаментальные и прикладные научные исследования. Но причина коварного недуга остается неизвестной, хотя многие звенья сложнейшей патологии уже хорошо изучены. Мы продолжаем лечить в основном симптомы. И, вероятно, именно поэтому еще так велик процент необратимой слепоты вследствие этого заболевания во всем мире.

Permanent link to this publication: