Автор: Гаррис Мемель-Фоте

Медицинская антропология демонстрирует два факта универсального значения. Первый состоит в том, что во всех известных обществах больные люди в поисках лечения, как оно понимается в рамках их культуры, обладают многими открытыми для них возможностями терапии, второй же факт заключается в том, что такие возможности опираются либо на одну-единственную медицинскую систему (когда пациенты переходят от одного практикующего врача к другому в рамках той же культуры), либо на две или более системы различного происхождения (когда пациенты обращаются к практикующим врачам различных культур). В тех обществах, где преобладает плюрализм систем, возможность использования различных культур увеличивает вариативность и комплексность выбора, доступного до этого только в рамках каждой из медицинских систем. Такова ситуация в постколониальной Африке к югу от Сахары.

Ситуация терапевтической комплексности связана, по меньшей мере, с тремя проблемами, которые необходимо осветить:

- проблема историческая: что представляют собой существующие медицинские системы, и как они вошли в практику;

- проблема антропологическая: это влечет за собой необходимость анализа всего комплекса терапевтических возможностей, осваиваемых больными, их отношений с разного рода практикующими врачами, а также анализа позитивных и негативных путей той поддержки, которая предлагается больным этими врачами;

- проблема теоретическая: если уж факты вошли в практику, то мы должны понять и объяснить их. Именно на этом уровне возникает вопрос о легитимности концепции медицинского синкретизма. Если такой синкретизм действительно существует, то нам следует знать, в каком смысле и для кого. Нам необходимо также понять и объяснить его - как факт истории науки и технологии, и как факт экономической, социальной, политической и культурной истории; как явление социокультурной адаптации к современности (или ее усвоения, а еще точнее - адаптивного ее усвоения).

Чтобы проиллюстрировать эту ситуацию в Африке, мы избрали Кот-д' Ивуар, т.е. колонию Франции с 1895 г., свободное национальное государство с 1960 г., знаменитое в первые десятилетия независимости своей относительной политической стабильностью, достижениями в экономике и сравнительно успешной политикой в области здравоохранения (Каке, 1987, vols. 2, 3).

Гаррис Мемель-Фоте начал свою карьеру учителем философии в Эколь Нормаль Сюпериор в Абиджане, после чего в 1965 г. он был назначен сотрудником департамента антропологии Абиджанского университета. Он опубликовал большое количество трудов по целому ряду научных областей от эстетики до антропологии, то есть той дисциплины, в аспекте которой он изучал политические системы, проблемы здоровья и изнурительного труда. В 1995-1996 гг. он был назначен членом- корреспондентом в Коллеж де Франс.

стр. 73

Необходимо сформулировать определения некоторых понятий. Под "медицинской системой" мы разумеем характерный для местной культуры набор из 4 компонентов:

- представления о здоровье и болезнях и соответствующее им мировоззрение (там, где оно вообще существует);

- практические меры и действия (здравоохранительная деятельность, ее позиции и режим работы), вытекающие из упомянутых представлений;

- учреждения здравоохранения;

- их персонал, отвечающий за осуществление упомянутых представлений на практике.

Мы будем также употреблять термин "пути развития медицины" при описании комплекса всех медицинских систем, сосуществующих в обществе.

Концепция "современного состояния" (соответствия современному уровню развития) подразумевает два момента, контрастные понятию традиционного общества, которое представляется примитивным. Один из этих моментов состоит в изоляции от сфер и объектов прежнего знания и самостоятельности взглядов (на природу, на сверхъестественные явления, на свойства, присущие человеку и т.д.), а также в самостоятельности и свободе выбора для субъектов, когда речь идет о знаниях и действиях. Второй момент - это повышенная производительность действий, обеспечивающая улучшенную продуктивность экономики, улучшение условий жизни и функционирования учреждений. Модернизация, как антропологическая концепция, определяет, таким образом, глобальный, неровный, противоречивый процесс осуществляемой реализации новейших достижений в представлениях, практических действиях и соответствующих им институциях.

I. Главные отличительные черты путей развития медицины в государстве Кот-д' Ивуар

К настоящему времени развитие медицины в Кот-д' Ивуар, как отмечено в официальной литературе, четыре медицинских традиций определили структуру национальной системы здравоохранения. Две из них - это сохраняющиеся африканская и мусульмано-арабская традиции, ставшие частью народной медицины; далее - западноевропейская медицина и недавно вошедшая в практику китайская медицина. Две последних считаются научными, поскольку имеют литературные традиции и зарегистрированы официально (Rosny, 1992; р. 47-62).

Народная медицина

Ныне могут быть прослежены и установлены только те культурные влияния, которые впервые проявились в период с XV по XVIIT столетие. Это влияние "Агни-Бауле", откуда вышла сегодняшняя Гана, влияние "Куланго-Лоби", породившее нынешнюю Буркина-Фасо, влияние "Бамбара-Малинке", исходившее из средневекового государства Мали, а также влияние последних представителей племени Кру (суданских негров в Либерии). Что касается остальных подобных факторов, то сейчас уже нет возможности датировать "наследственный субстрат" их еще живых традиций, происхождение которых теряется в доисторической дымке.

Первой характерной чертой древней, но живой африканской медицины является то, что она популярна по меньшей мере в двух смыслах: она происходит из сельской местности, и она процветает в ней же. Причина в том, что ее введение и распространение обусловлены устной речью, а не письменностью, ее достижения остаются анонимными и принадлежат народу. В течение многих веков тот взгляд на мир, который питает представления о здоровье и недуге, доступен каждому: мужчинам и женщинам, старым и малым. Центральной фигурой, контролирующей здоровье, является исцелитель (прорицатель). Он именуется "нигумон" (культура зенуфо), "флабола" (культура малинке), "гозеногнон" (культура дидо), "арефве" (культура бауле). Существует различие между лицом, которое лечит с помощью лекарств ("аре", "гозе", "фла") и целителем-прорицателем, который сначала задает вопросы о происхождении и признаках болезни, и только после этого принимает конкретные меры. Это "тиенфоло" (культура зенуфо), "флеликела" (культура малинке), "зриблегнон" (дида), "комиен" (бауле).

стр. 74

Второй характерной чертой этой медицины является ее достигаемость. Она вырастает прежде всего из широкой концепции здоровья, болезни и лечения, которые в свою очередь привязаны к понятию жизни. Поскольку жизнь является, согласно большинству мифологий, категорией универсальной, здоровье распространяется на все области бытия - на индивидуальный уровень тела и разума, на социальный уровень внутренних отношений в рамках общин и между общинами, на реальное и символическое окружение, поэтому больной в поисках излечения объединяет два соображения: относительно своего индивидуального здоровья и относительно гармонического согласия с общиной. Последнее соображение, учитывающее также гармонию с символическим окружением (предки, природа, бог), определяет и третью характерную особенность: способность медицинской интеграции в ближайшее общество и в мир вообще.

Мусульманско-арабская медицина, рожденная в городах и школах Среднего Востока, распространялась в средневековой Африке через политические центры и длинные торговые пути. Практиковавшаяся в своем исходном виде в доколониальной Кот-д'Ивуар с XVII по XIX век, она тоже, как можно утверждать, была народной. Она сопровождала увядание империи Мали, рассеивание аристократии и ее расселение по сельским регионам, а также процесс, который если и не был деисламизацией в полном смысле слова, то представлял собой, по меньшей мере, падение уровня знаний, накопленных мусульманско- арабской наукой. За исключением города Конг на северо-востоке страны, знаменитого в XVIII веке в Западной Африке благодаря своему университету, своим ученым ("карамоко") и своей промышленности, второстепенные города на северо-западе (Одиеннэ, Сегуэла, Манконо и Тоуба), как правила, располагали только школами по изучению Корана, где ученики обучались чтению и запоминанию наизусть положений этого писания; а в отдельных случаях существовали еще школы медресе, где изучался арабский язык. Эта медицина, которая не исключала обращения к предкам и духам, тоже отличается постижимостью и интеграцией. Главной практикующей фигурой является "марабу" (или "марабут", мусульманский святой; в текстах XVII века - "марибукке" ); ему может помогать "валийу", то есть любой благочестивый верующий, обладающий даром исцеления. Ту же роль может с не меньшим успехом исполнять "дьюла" (то есть торговец), "имам" (то есть священник), а также фермер (крестьянин) или ученый (Jobson, 1623/1932, р. 84-112; Теrrау, 1995, р. 71).

Научная медицина

Нам не придется распространяться по поводу китайской медицины, которая появилась в Кот-д' Ивуар только после обретения ею независимости и сфокусирована на фигуре акупунктуриста, о чем много писала пресса. В сравнении с этой недавно вошедшей в практику медициной, медицина западноевропейская заняла свое твердое место гораздо раньше и играет решающую роль.

Знакомство с научными сферами медицины прокладывает путь к модернизации. Этот путь может быть двояким: колониальная модернизация сверху или модернизация снизу.

До того, как был открыт официально разрешенный путь модернизации, французская колонизация была первоначально вынужденным переходом к экономике, основанной на расчетах наличностью, форме чисто хозяйственного "совершенствования". С 1905 по 1921 гг. организация здравоохранения, сформированная после установления администрации, являлась централизованной деятельностью, насаждаемой в каждой завоеванной территории управлением колоний (Domerque-Cloarec, 1986). Она сочетала, с одной стороны, Дирекцию медицинской службы, соответствующую Инспекцию здравоохранения и медицинского обслуживания Французской Западной Африки, поддерживаемую Советом по здравоохранению, а, с другой стороны, медицинское обслуживание колониальных войск, госпитальную службу и управление здравоохранения морского флота, службу контроля за эпидемиями и инфекционными заболеваниями, управления по гигиене и общественному здравоохранению. Предназначенная для поддержки мер по обуст-

стр. 75

ройству завоеваний территории, эта организация зависела от искусства врача, особенно военного. И, наконец, туземный Департамент медицинской помощи (ТДМП), включенный в организацию, отражал дискриминационную и патерналистскую сущность всей этой политики охраны здоровья, а именно, намерение содействовать здравоохранению населения Европы, организуя специальное обслуживание туземных народов, не привлекая их ни в какой мере к решению медицинских проблем, что исключало всякое сотрудничество между устанавливаемыми порядками и традиционной африканской медициной.

Африканская Школа медицины, открытая в 1918 г. в Дакаре, к которой в 1919 г. были добавлены секции фармацевтики и ветеринарии, готовила подчиненные кадры так называемых "вспомогательных" докторов, фармацевтов и акушерок. Будучи базовыми инфраструктурами, военная и гражданская медицинские службы, предназначенные для граждан Франции и других стран Европы, группировались вокруг мобильных центров здравоохранения и медицинских подразделений, между тем как "туземцев" ТДМП обслуживал в диспансерах и медподразделениях, наряду с которыми были открыты консультации. Госпитали же составляли в это время исключения.

С 1921 по 1945 гг. практиковалась "политика массового здравоохранения" с большим количеством нововведений (вспомогательная психиатрическая служба, восстановленная служба борьбы с трипаносомиазом - болезнью крови, вызываемой паразитами, в том числе сонной болезнью). Но только после 1946 г. модернизация заморских территорий стала политической программой. На основе четырехлетних планов она направлялась на совершенствование эффективности лечебной и профилактической медицины, медицинских исследований, на укрепление здоровья и обучение личного состава, улучшение административного управления. Вырос весь комплекс служб: инспекция медицинских школ, поддержка матери и ребенка, здравоохранение личного состава авиации, медицинское училище в Дакаре, открытое в 1950 г. для подготовки государственных врачей, комитет по борьбе с алкоголизмом, центр социальной реабилитации (1955), подготовка профессиональных медицинских работников, медицинское обслуживание в местах заключения, узкоспециализированные отрасли медицины (радиология; лечение уха, горла, носа; офтальмология; стоматология), министерство общественного здравоохранения, основанное на базе закона, вводившего режим внутреннего самоуправления и открывшего тем самым новую эру (1957).

Д. Домерг-Клоарес выводит ряд заключений из своего исследования, перекрывающего фактически весь колониальный период. Во-первых, в течение рассматриваемого отрезка времени европейская медицина, хотя она была и эффективной, и известной зажиточному слою населения, не могла из-за недостаточной политической воли и несмотря на доступные экономические ресурсы - конкурировать с медициной традиционной, которой продолжало придерживаться большинство населения (Domerque-Cloarec, 1986, р. 1193, 1198). Во-вторых, и для обеспеченных слоев населения европейская медицина была всего лишь дополнением к медицине традиционной. И, наконец, благодаря ее эффективности европейская медицина все же стала необратимым элементом новой африканской культуры. Это сосуществование и превосходство может быть объяснено, как считает Домерг-Клоарес, тем фактом, что западная медицина не имеет корней в африканской культуре. Судя по ее наблюдениям, можно сделать из них еще два вывода. Один из них основан на логическом заключении: нет необходимости выбирать между двумя видами медицины, поскольку "поступать так означало бы ставить на одну ступень две совершенно различные вещи"; второй вывод носит методологический и этический характер, а именно: мы должны "признать, что каждый из этих видов обладает своими собственными достоинствами" (Domerque-Cloarec, 1986, р. 1199).

Следуя принципу независимости, первую фазу политики национального здравоохранения можно квалифицировать как европейскую. Она состояла во вкла-

стр. 76

дывании больших средств в целях развития утилизации только одной медицины Запада. Результатом было распространение западной методики здравоохранения и его служб, увеличение количества представителей квалифицированного медицинского персонала; все эти факторы побуждали иностранных обозревателей отмечать, что Кот-д' Ивуар была одной из самых развитых стран Африки южнее Сахары по состоянию здравоохранения. С 1988 по 1990 г. расходы на общественное здравоохранение составляли там 3% всего правительственного национального бюджета, но в 1990-1994 г. этот показатель упал до 1,7%, оказавшись ниже среднего значения в африканских странах южнее Сахары (2,5%). Отношение количества врачей к населению составляло 1:12315, между тем как средний показатель по Африке был 1:23850 -при норме, указанной Всемирной организацией здравоохранения в 1:2000 (Blibolo, 1998, р. 47-52).

Направление на национальную медицину, сочетающую современные и традиционные модели

Период 1985-1995 гг. был временем, когда программы структурного регулирования производили экстремальный отрицательный эффект. Структуры здравоохранения разрушались, появился и распространился СПИД; только после этого произошел резкий подъем традиционной медицины, так что именно в те годы национальной стала медицина африканская.

Осуществление сверху модернизации в национальных рамках

В период второго десятилетия независимости Всемирная организация здравоохра-

стр. 77

нения задействовала программу официально одобренного использования традиционной медицины в национальной системе здравоохранения развивающихся стран. Но, несмотря на это, вплоть до 1995 г. не было общей политики в этом направлении, за исключением особого акцента на фармакопею, которая была компонентом первого пятилетнего плана 1960-1965 гг., предметом рекомендаций, принятым Организацией африканского единства в 1965 г., а также предметом университетских изысканий.

Как бы то ни было, в 1995 г. наступили идеологические и политические перемены. В речи, излагавшей его программу, новый глава государства выразил стремление "увидеть развитие истинного сотрудничества между новейшей и традиционной медициной...;

последняя ведь составляет большую часть национального культурного наследия*'. В 1996 г. мы увидели построение институционных рамок для такого модернизирующего медицину сотрудничества в целом ряде ключевых актов. Декрет от 13 марта, учреждавший министерство здравоохранения, создавал также подчиненное управление традиционной медициной в рамках Управления по делам здравоохранительных учреждений и профессий. Программа развития национального здравоохранения, опубликованная в апреле, предусматривала финансирование сотрудничества с традиционной медициной. В начале октября так называемый "цех консенсуса" начал работу по интеграции традиционной системы в национальную систему здравоохранения; в конце октября в ожидании юридических постановлений, определяющих условия работы, их организации и морального кодекса традиционной медицины, был издан декрет об условиях получения лицензий, регистрации учреждения, действующих центров в частном секторе профессиональной медицины, включая практику специалистов по медицине традиционной, а один из приказов устанавливал рамки ответственности управления традиционной медицины в составе администрации.

На теоретическом уровне логику действий новой структуры медицинских институций суммировали три принципа: организация, сотрудничество и интеграция. В период подготовки окончательного текста нового закона организация занимается регистрацией практикующих врачей, определением центров их деятельности и уровня квалификации, затем, с учетом этой последней, составлением списков и классификацией полезных отраслей практики; составляются также стандарты, определяющие состояния здоровья индивидов. В компетенцию организации входит также создание ассоциации практикующих врачей, их объединение в автономную корпорацию, чтобы защищать интересы их ремесла и руководить членами объединения. Если организация является категорией внутренней, которая предполагает и консолидирует автономность объединения, то сотрудничество (или, в самом широком смысле, кооперация), которое предполагает ведение диалога, состоит в тесной взаимной связи, в рамках которой деятели обеих медицин обмениваются практическими сведениями по здравоохранению (лечение, лекарства, практические навыки, накопление опыта и т.д.). Что касается интеграции, то ее следует понимать в двух смыслах: с точки зрения взаимоотношений - это обмен сведениями о системах лечения, его техники и практики; с точки зрения отношений с центром - это участие во всей системе национального здравоохранения.

Вся сеть разработана с целью расширить базу модернизации сверху и в то же время ускорить модернизацию снизу. Что касается первой, то существует фундаментальное противоречие, состоящее в противопоставлении порядка корпоративности политической системе и в ограничении тенденции к прогрессу: в то время как декрет от 25 октября признает лишь два сектора - общественный и частный - и включает практикующих представителей традиционной медицины в последний, более поздний административный приказ называет уже три сектора - общественный, частный и традиционный - и соответственно предполагает модернизацию медицины в контексте тесного взаимодействия. С учетом этого, пока что еще рано оценивать вклад новой политики в общее дело; история показывает, что до 1996 г. на всей территории страны срабатывал диалектически выдержанный комплекс мер.

Модернизация снизу: конфликты

Последние исследования рисуют картины конфликтов, возникавших на этом пу-

стр. 78

ти. Хотя это и достаточно необычно, мы должны констатировать существование метафизической и религиозной оппозиции всей медицине в целом, будь то новейшей или традиционной, со стороны Небесной Церкви Христовой, на том основании, что "Небесная Церковь Христова лечит все недуги" (Memel-Fote, 1998, р. 74-77). Другая глобальная оппозиция, разделяющая между собой две медицины, по природе своей связана с культурой: она коренится в традициях и в догматической вере в их всемогущество. Такова позиция племени лоби (этнической группы на северо-востоке региона, расселяющейся в Кот-д' Ивуар, Буркина-Фасо и Гане); это племя не доверяет современной медицине, почти не появляется в больницах и продолжает обращаться в случае болезни к "тилдаре", то есть целителям-прорицателям.

Во всяком случае, конфликт в целом специфичен, носит выборочный характер и отличается целенаправленностью. Некоторые ученые, а также определенные духовные вожди, видят оппозицию в противоположности методик, одна из которых универсальная и экспериментальная, а другая основана на "приобщении к тайне" и символах. Другие наблюдатели полагают, что разница заключена скорее в технике лечения: в одном случае это точный диагноз и дозировка лекарств, в другом, наоборот, смутная неопределенность; или иногда - достаточно узкая специализация, в одном случае, против претензий на спокойность проникновения в тайны и на всесведущность, в другом. В то время как некоторые духовные вожди баптистской протестантской церкви принимают в своих трудах и миссиях только современную медицину, "данную нам Богом" и проклинают целителей, чей "дух исходит от дьявола, а лечение эфемерно", другие разрешают посещать всех представителей совре-

стр. 79

менного здравоохранения, а из целителей только тех, кто дает консультации, являясь специалистами по применению лекарственных растений, не смешивая ворожбы с собственной практикой (Memel-Fote, 1998, р. 77-86). За пределами этих противостояний пролегает огромное пространство, как городское, так и сельское, в котором традиционная медицина продолжает свое существование без всяких ограничений, словно современной медицины нет и никогда не было, еще раз доказывая, что вековая культура включает величины любой давности, когда один слой лежит на другом вплоть до немереных глубин.

Все же помимо противостояний, частично идеологических, частично культурных, а также, наряду с ними, объективных (реальных), и нормативных, имеются тем не менее элементы сходства (аналогии), которые должны отмечаться и анализироваться. Некоторые из таких элементов проявляются персоналом современного здравоохранения, другие - персоналом традиционной медицины, а третья группа, более сложная, - пациентами.

Модернизация снизу: сотрудничество

Недавно опубликованный обзор (Memel-Fote, 1998, р. 80-81) показал, что многие профессионалы современной медицины поддерживают прямые и частые контакты со своими коллегами из традиционной медицины. В то время как некоторые из этих профессионалов современной медицины являются выходцами из народных целителей, они обосновывают свои позиции тремя объективными аргументами: аргумент антропологический ("каждому обществу свойственны собственные пути заботы о здоровье"), аргумент исторический, уже отмеченный Д. Домерг-Клоарес ("до появления у них европейской медицины жители Берега Слоновой Кости решали свои медицинские проблемы, используя наследие своих предков"), и аргумент социологический ("если миллионы людей обращаются к традиционной медицине, то происходит это потому, что она избавляет человека от многих патологий, перед лицом которых современная медицина все еще бессильна: астма, диабет, эпилепсия, желтуха, переломы и т.д."), В действительности, все проинтервьюированные посещали целителей: нянька (медсестра) Х из Корхого из-за проблем с глазами, акушерка Y в связи с донимающей ее астмой, а главный медицинский шеф Z из больницы в Дюкуэ - по поводу психологических проблем ("жизненные неудачи"), и еще один медицинский шеф из Диво - для получения трав, которые приносят облегчение при приступах малярии.

Из 23 официальных представителей современной медицины, опрошенных в ходе обследований четырех культурных регионов страны (регион Манде на северо-западе, регион Гур на севере - северо-востоке, регион Кру на западе и юго-западе и регион Акан в центре и на юго- востоке), десять респондентов (пять врачей и пять акушерок) до этого организовали некоторые формы неформального сотрудничества с целителями.

В некоторых случаях оно заключалось в обмене опытом или рекомендациях общим пациентам (между главврачом из Буафле и целителем переломов из деревни Гаранго, между главврачом из Кохого и целителем психики из Катанвого по поводу "мистической болезни"); в других случаях дело состояло в дополнительном лечении (так, главврач из Боуны встречался с "тильдаре" в Гнакарадуо по поводу случая с повышенным кровяным давлением, а нянька [медсестра] из Динауди посетила "фармацевта" из гильдии целителей в Кулаго по поводу лечения открытых ран, полученных пострадавшим от переломов).

В то же время большая доля (16 из 43) целителей и целителей- прорицателей отметили, что сотрудничали не только между собой многими путями (продолжающиеся контакты между наставником и учеником, обмен пациентами, сочетание опыта с применением лекарств и т.д.), но и с персоналом современной медицины. С последним они иногда организуют обмен пациентами. Например, им пришлось столкнуться с многочисленными случаями умственного расстройства (упомянуты особый реципиент, являвшийся целителем "тиенфолло", или другой - Сенуфо, целитель-прорицатель из Катанвого), случаями вторичного беспло-

стр. 80

дия (которое лечит "кпелео", целитель женщин в Абэ, католический учитель в Агбовиль), гинекологические случаи "блокированных трубок" или "бободуман" (специалистом по этим болезням является один "арефве" или целитель женщин в Бауле, что находится в округе Броукро в Бвакэ); иногда именно целители направляют пациентов к современным врачам для медицинских анализов, в случаях легочных инфекций, анемии или обезвоживания, а также при необходимости хирургического вмешательства или для получения результатов обследования ультразвуком.

Иногда случается, что два медицинских работника разных типов осуществляют дополнительную терапию при лечении одного и того же пациента, каждый - в области своей компетенции.

Так, в Динауди (префектура Бондуку) медсестра обслуживает пациентов, получивших травмы и раны, между тем как целитель имеет дело с переломами. В пункте Буна главврач направляется в деревню целителя, чтобы провести анализы крови и стула пациента, которого "тильдаре" лечит в психологическом или мистическом ключе. Определение необходимых для этого растений (трав) является третьей формой сотрудничества: специалисты по лекарственным травам в Бваке и Бондуку согласны определять и собирать лекарственные растения вместе с профессионалами современных методов лечения. И последней формой сотрудничества является привитие навыков деревенским женщинам силами персонала современной медицины для последующей работы этих женщин, либо в условиях современной медицины, либо в сельской местности: так, после посещения курсов по приему новорожденных некоторые целительницы устроились в качестве акушерок в Аканзакро (округ Бвакэ), Бонна (округ Бонуа), Дулобли (окр. Дюкуэ), а другие нашли себе места в клиниках молодых матерей (Боной, Буафле) (Memel-Fote, 1998, р. 65).

Модернизация снизу: имитация

Даже в наименее рациональных процедурах наблюдатель может проследить признаки современной медицины или, по меньшей мере, заимствования из нее (Blibolo, 1998, р. 102-112). Прежде всего, наблюдение за индивидами, реакция которых на наличие ВИЧ оказалась положительной, а также за СПИД-инфицированными, обнаруживает значение центров традиционной медицины, ту степень, в какой они используются, и количества их пациентов. Из 106 человек, которые наблюдались, 39,6% посещали Институт Брито, названный по имени человека, который его основал, 12,4% встречались с целителем Бэмби (изобретателем и продавцом лекарства "антилалека"), 5,5% ходили в Центр Йепимсо Абрантье, основанный целителем Мианом Эгюи, и 45,4% обращались в другие центры традиционного лечения или к целителям, таким как Дробо П, доктор Ака, Лат Дологу, Тагири Загрэ, прорицатель Куду Жанно, целитель и прорицатель "Км 17", к "марабу" (марабутам - мусульманским святым) и к католическим священникам, входящим в объединение "Харизматическое обновление".

Далее, подражание или заимствование, обнаруженное и удостоверенное многими наблюдателями (Auge, 1988, р. 130-131; Drezon, 1995a, p. 7-12; Berche, 1999, p. 251), указывает, с одной стороны, на неизбежное, непреодолимое воздействие рынка модернизированных подходов на современное африканское общество, а, с другой стороны, на борьбу между практикующими деятелями медицины за признание и влияние, в ходе которой целители начинают свои действия с позиции нижестоящих.

Одна из форм подражания может быть характеризована как архитектурная, она имеет отношение к сравнению пространств, в которых осуществляется лечебная деятельность. Самые знаменитые институции традиционной медицины носят названия современных медицинских учреждений: "центр", "институт", "хирургия". В наиболее развитых типах сельских поселений эти институции отделены от домов, где живут целители; помещения строятся с использованием прочных материалов, с различным количеством кабинетов для приема больных (по три кабинета имеют "арефве" Канга Доллу, дом Куамейаокро, на территории Бауле, в центре этой терри-

стр. 81

тории; по несколько цокольных помещений, - некоторые внутри строений, другие вне их - имеют центр тиенфолло в Кули-бали Нганда, в Докага, в деревне Сенуфо, что на севере страны). В округе Эбрие Аджаме (в Абиджане) Институт Брито состоит из небольшого помещения с офисом (Berche, 1999, р. 252). Центр Миана Эгюи "Йепимсо Абрантье", под Котиенкро в деревне Агни (в центрально-восточной части страны) включает "больницу" и "мастерскую" для производства лекарств; и еще два филиала учреждены в стране, один из них в популярном округе Абобо (Абиджан), другой в Бвакэ, втором городе центрального региона Кот-д' Ивуар.

Такая конструкция пространства идет рука об руку с другой формой творческого подражания, формой социальной специфики. Традиционному родовому понятию "целитель" (которое сваливает в одну кучу все разнородные квалификации и затемняет их отличительные черты) образованные целители предпочитают теперь термины научного происхождения: гербалист, практик-традиционалист, этноботаник, африканский доктор или даже особенно престижное наименование "исследователь". И как таковые, они одеваются с расчетом засвидетельствовать и продемонстрировать признак своего ремесла: носят белое пальто или пиджак. Кроме того, после появления специального общества Ассоциации Целителей в Кот-д' Ивуар (Association des Guerisseurs de Cote d'lvoire, сокращ. AGUECI, 1981) многие целители являются также фармацевтами, врачами и ботаниками еще одной организации - Ивуарской Ассоциации природной и традиционной медицины (ASSIMENAT), учрежденной в 1991 г. Членство в ней представляет собой форму развития социальной мобильности, средство легитимации статуса ее членов; это еще один форум для достижения мобильности. И, наконец, дело обстоит так, что наиболее известные и предприимчивые из членов Ассоциации заявляют о своем праве поднять статус традиционной медицины на экономическом поле деятельности (Berche 1999, р. 252-254). Господин Миан Эгюи из Абенгуру, по образованию учитель начальных классов, хорошо известный как специалист по СПИДу, намерен изменить основы традиционной медицины в духе ее модернизации, не отрезая ее от ее религиозных корней и не смешивая методов лечения с принципами других направлений, но все же с нововведениями в диагностике, в лекарственных формах и в организации. Со своей стороны, господин Андре Брито из Гагноа, самоучка, овладевший знаниями на уровне средней школы, имеющий такую же репутацию, как Эгюи, был бы рад видеть медицину без мистики, с достоинствами, свойственными прозрачности, что всегда было сильной стороной медицины европейской; сосредоточенный на тех же нововведениях, он однако не отказывается от идеи комбинированных подходов к лечению.

Третья форма модернизированного подражания касается организационных фирм. Эта концепция может интерпретироваться по трем направлениям. Во-первых, она занимается административной и бюрократической организацией служб. На вершине, то есть в ведущих учреждениях такого рода "традиционной медицины, имеются секретари, кассиры или счетоводы, "медицинские должностные лица" и фармацевты. Секретари заботятся об организации приема клиентов, подготовке индивидуальных медицинских учетных книжек и подшивок о принятых мерах; второе направление их работы - это сбор сведений об оплате пациентами оказываемых им услуг; оплата фиксируется Институтом Брито по скользящей шкале доходов, по социальным соображениям и с учетом социально-экономического уровня групп пациентов: получающие заработную плату; не получающие таковой, беременные женщины; студенты; а также дети, принимаемые бесплатно. Медицинские администраторы проводят консультации и прописывают лекарства, которые пациентами оплачиваются в фармацевтических отделах, прикрепленных к учреждению.

Если рассматривать такое учреждение со второй по его значению точки зрения, то оно является и техническим. В нем приходится заниматься как проблемами используемого оснащения или методами классификации сведений, так и процедурами исследования и терапии. Господин Бри-

стр. 82

то работает с одним телефоном и господин Эгюи с двумя - для внешней и дальней связи. Господин Эгюи придумал названия для обозначения "клинических форм" СПИДа. Эти обозначения - "монта" и "дока" - обозначают начальные стадии болезни, на которые оказывается воздействие с помощью "ситрако"; "гонокро" и "питро" - конечные стадии болезни, трудные для сдерживания ее развития. "Монта" - так произносятся начальные буквы М.Т.А. ("Maux de tete aigus", т.е. "острые головные боли"), "докя" - это сокращение от "douleurs dorsales aves chaleur" (т.е. "боли спины с жаром"); "'питро" произведено от "parole insensee et in incontrolable" ("бессвязная и неконтролируемая речь"), а "'гонокро" - сокращение слов "gonococcie chronique" ("хроническая гонококковая инфекция", т.е. гонорея) (Berche, 1999, р. 255).

Среди заимствованных нововведений в сфере исследования имеется - на религиозном уровне - исследование символическое, в котором промышленные материалы объединяются с материалами древности: порошок талька и свеча - с яйцами, используемыми при гадании и ворожбе, что придумано и выполнено госпожой Мартой Джонгба Эдиши, протестанткой и "асарекве" или "абской ворожеей" округа Азагюйе-Агуа из деревни Абе; или оркестр, используемый по случаю серьезной болезни - этим занимается Ассамои Ифо Венанс, "асарепье", он же абский прорицатель округа Азагюйе (Memel-Fote, 1998, р. 45-47). На мирском (светском) уровне перед нами предстает Канга Доллу из Кумейакро, занимающийся анализом крови, испражнений и мочи: используется сок размятого (измельченного) листа, пропускаемый через упомянутые элементы жизнедеятельности человека. Если при этом возникает "видимость насекомых или аскарид", то тест считается положительным, а это означает "фор бабазру тшроло", то есть болезнь, передаваемую половым путем - хроническую инфекцию гонореи или СПИД; если же тест отрицательный, то это определяется тем, что "сок листа не смешивается с кровью".

Институт Брито, подозревая зараженность, рекомендует тесты на СПИД, он имеет контакты со "специалистом", который приходит еженедельно для взятия проб (тесты проводятся в Трейчвилле) и организует тесты после сеансов лечения, чтобы удостовериться в эффективности терапии. Институт приветствовал бы анализы своих лекарств, проводимые в компетентных лабораториях, такой шаг помог бы международному распространению этих средств.

Область терапии выказывает тот же тип принятия нововведений - даже в большей мере, чем сфера исследований. Первым заимствованием является терминология. В согласии с общей научной традицией, особенно традицией биомедицины, Брито называет все свои лекарства и методы консультаций и лечения "бритотерапией"; "бритовиральный" означает такое "лечение", на которое Брито претендует как на собственное открытие; он составил также терапевтический справочник и назвал его "мой Видаль", имея в виду хорошо известный словарь медицинских терминов, который можно достать во Франции.

Справочник Брито содержит сведения о болезнях, их этиологии (т.е. данных науки о причинах недугов), препаратах лечения и их дозировке. Миан Эгюи, изобретающий названия болезней, которые он лечит, соответственно придумал и названия лекарств: "кансеин" (лечение рака груди; связано с термином "канцер" - рак), "бил-миан" (против язвы), "эгюи" (эквивалент аспирина), "сироп д'эс" (эквивалент хлороквина), "ситрако" (против СПИДа) (Berche, 1999, р. 255).

Вторым заимствованием является использование техники. Здесь опять же, на элементарном уровне, некоторые символические методы лечения используют промышленную продукцию, например, порошок талька, духи, газетную бумагу, ткань перкаль. Этим занимается Бока Леон из Мутшо, местность Абе. На материальном уровне упомянутый выше специалист бабазру использует растительную вакцину в двух формах. Одна из них, лофани, приготовленная из малых овальных шариков толченой коры и листьев, принимается внутрь с медом или лимоном, в теплой воде или в кукурузном пиве дважды в год; вторая, нголе, приготовленная из золы толченой коры и тоже листьев, разведенная в не-

стр. 83

большом количестве воды, вводится в тело пациента каждый раз через три надреза на коже, а именно: на грудной клетке, на лопатке, на предплечье, на бедре, на ноге и между пальцами ноги. Эффект длится в течение года (Memel-Fote, 1998, р. 50-92).

Третье заимствование состоит в экономической организации, суть которой можно передать одним словом: предпринимательство. Самым простым, скорее даже неформальным примером является клиника целителя-прорицателя Кулибали Нгана из пункта Докага близ Корхого. Это дом обычного плантатора, владельца двухсот гектаров насаждений деревьев манго, дом, который был расположен в трех отдельных зонах: резиденции прорицателя, участка-заповедника и больницы. Имея религиозные наклонности, этот тиенфолло является одним из тех, кто не берет платы за лечение на том основании, что средство спасения жизни является даром свыше, что так пожелали высшие силы. Плантатор, не получающий ввиду этого никаких доходов, превращает свою больницу в убежище во всех смыслах: он оплачивает транспортные расходы (с 1995 г. от этого выиграли 32 пациента), размещение больных по помещениям (ныне продолжает осуществляться проект постройки здания на 90 комнат) и их питание (он заверяет, что в том же 1995 году затратил на все это около 1300000 франков Африканского финансового сообщества). Зарабатывает же целитель- прорицатель такие деньги от сбора урожая со своего сельского хозяйства.

Промежуточным примером медицинского учреждения, в котором сочетаются производство и торговля, является своего рода "малое предприятие", которое Т. Берш распознал в Институте Брито. Является таковым и "хирургия в рамках традиционной медицины", которой управляет Гугу Иссан Феликс, бывший контролер-наблюдатель текстильного предприятия Гонфревилль в Бвакэ. При "хирургии" имеется фабрика по производству и обработке лекарств; в начавшей недавно работать аптеке этой фабрики с фирменным знаком в форме стрелы произведенные лекарства демонстрируются и продаются.

Но вполне созревшим образцом медицинского предпринимательства является Центр Йепимсо Абрантье. Больница для страдающих СПИДом, фабрика по производству и обработке лекарств (здание, в котором имеются помещения для измельчения сырья, для складирования привозимых растений, для хранения готовой продукции), далее - сад для выращивания медицинских трав, аптека, трактир с рестораном и гостиницей, ряд летних дач для размещения посетителей и туристов; в общем, здесь мы видим то, что этнолог, занимающийся изучением деятельности целителей, правильно характеризовал как "вполне интегрированное предприятие", своего рода "предприятие-достижение", в котором сочетаются агропромышленное производство, промышленное производство, торговля и туризм (Dozon, 1995, р. 247).

II. Комплексность терапевтических услуг

Комплексность, которую мы установили в области обращения пациентов к практикующим представителям той или иной медицинской системы (или к нескольким таким системам), принимает две основных формы. Что касается государства Кот-д' Ивуар, то Л. Видаль (L. Vidal, 1996) проанализировал их обе столь искусно и в столь доступной форме, что нам представляется более оправданным процитировать это описание, чем разбить его и комментировать.

Достигнутая к настоящему моменту форма комплексности, обеспечивающая свободу выбора путей лечения, иллюстрируется примером пациентки по фамилии Бинта:

"Путешествие госпожи Бинта - с того дня, когда она прибыла в туберкулезный контрольный центр Трейчвилль в декабре 1989 г. и до ее смерти четыре года спустя, в декабре 1993 г., приняло форму продолжительной смены стадий, чередования методик "новейшего" и "традиционного" лечения, перекрывших по существу весь комплекс медицинского обслуживания, доступного в Абиджане. После первоначального контакта с местной системой амбулаторий она консультировалась у четырех целителей, но все их попытки лечения оказались безуспешными. Тогда она обратилась за помощью в

стр. 84

больницу Пор-Буэ, возвратилась затем к амбулаторным методам лечения, а после этого, по совету одного друга, направилась в больницу Дабу. Далее Бинта обратилась в упомянутый туберкулезный контрольный центр, который поместил ее у себя, и решил перевести ее в университетский больничный центр; покинув эту больницу, она вновь обратилась к туберкулезному контрольному центру. Позднее ее состояние ухудшилось, она стала посещать больницу в Дабу, туберкулезный контрольный центр, университетский больничный центр (и его институт кардиологии), а также амбулатории. Последнюю консультацию она получила в туберкулезном контрольном центре.

В последние месяцы жизни, когда она была почти постоянно прикована к постели и выходила из дома лишь совсем редко. Бинта получала лекарства от аптеки, а также лекарственные травы, приобретаемые на рынке.

Короче говоря, поступая в соответствии с советами людей собственного ближайшего окружения (мужа и друзей) и с возможностями своих финансовых ресурсов, Бинта следовала по маршруту, предполагающему параллели и противостояния не столько между широкими категориями лечения (современная и традиционная медицина), сколько внутри каждой из них, причем в этих рамках делался специфический выбор учреждений (между туберкулезным контрольным центром и университетским больничным центром; между туберкулезным контрольным центром и рядом других больниц, между тем или иным целителем)" (Vidal, 1996, р. 56-58).

Кумулятивная форма комплексности, сопоставляющая и использующая одновременно оба реестра, проанализирована на основе двух опытов и проиллюстрирована на двух фигурах. Это - Мари, пациентка из пункта Абюр, лечившаяся в туберкулезном контрольном центре (ТКЦ) и одновременно наблюдавшаяся в течение двух с половиной лет целителем женщин ее же этнической группы; и наряду с ней - Бернар, лечившийся в больнице и одновременно (через свою мать) у целителя, а также и сам искавший одновременно местную туземную медицину, следуя тогда же инструкциям лазарета по месту работы.

... После первых же признаков своей болезни в октябре 1989 г. Бернар последовательно обращался в лазарет при своем предприятии, к целителям (непосредственно или через мать и сестру), в ТКЦ, в университетский больничный центр (УБЦ), затем снова в ТКЦ. За вторым приемом в УБЦ последовали новые посещения ТКЦ и лазарета по месту работы. Мы здесь сосредоточим внимание на двух этапах: первый - это его двухмесячное пребывание в УБЦ в Кокоди с ноября 1989 по январь 1990 г., а второй -обращение за помощью в лазарет по месту работы в сентябре 1993 г. Наибольшего внимания заслуживает в этих передвижениях тот факт, что в течение обоих этапов Бернар сочетал попечение названных учреждений с "традиционными" методами лечения. Так, во время его пребывания в больнице мать занималась его лечением по методам целителя-прорицателя, а сам Бернар, осмотренный врачами, покинул больницу, чтобы посетить еще одного целителя, рекомендованного старшей сестрой в Йопогоне. Затем, в 1993 г., даже купив уже лекарственные средства, прописанные ему в лазарете по месту работы, он "поступал по-туземному", пользуясь препаратами, полученными на основе обработки трав. Метод, при котором Бернар сочетал различные типы лечения, включал, таким образом, различные в их основе решения: больница, целители (из которых один доверял лечение матери больного, а другие встречались с ним лицом к лицу), а также лазарет. Тот факт, что Бернар дважды обращался к целителям в период пребывания в УБЦ, отражает стремление сочетать преимущества всех возможных средств лечения и предполагает чередование восприятий в форме их противопоставления (больница против целителей) или параллелизма ("новейшая" медицина/"традиционная" медицина) - на пути к анализу, принимающему в расчет каждый из трех выборов пациента (больница, целители и лазарет) (Vidal, 1996, р. 59-60).

Две специфических черты отличают эти формы комплексности. С одной стороны, учитывая то, что действительно достигнуто, такой подход связан одновременно с верой в эффективность практикующих медиков и в адекватность их представлений и знаний о сущности недуга. С другой стороны, эта комплексность выбора возможностей лечения раскрывает два существенных силовых момента в истории болезни и здоровья. Индивиды постоянно берут на себя инициативу толкования и понимания их болезни и поиска методов - если не полного излечения, то хотя бы облегчения, и, поступая так, они строят. Отстаивают и испытывают свою самодостаточность в соответствии с изменениями в

стр. 85

состоянии здоровья (Vidal, 1995, р. 225-235; 1996, р. 67-102, 189-208). Но поскольку те же индивиды не могут наблюдать за собой независимо от согласия или конфронтации со своим окружением, упомянутые изменения в состоянии больного раскрывают одновременно и силовые моменты в поведении окружающих (внутренние противоречия; положительные и отрицательные изменения в экономическом положении, в сплоченности и идентичности данного социального слоя, paripassu с развитием болезни одного из его членов).

III. От теории пути к модернизации медицины

Как можем мы воспринимать эти пути, эти формы и образ действий, а также разнородные и неравные результаты модернизации в области медицины? В ответе на этот вопрос нам могут помочь три подхода к переоценке (или оценке) происходящего процесса.

Одним из таких подходов является теория медицинского синкретизма (слияния различных мировоззрений и взглядов). Давайте для начала отметим, что со времен древней политической истории или истории философии до возникновения научной психологии чувственности и инстинктов, психологии детей и антропологии, понятие синкретизма содержало в себе много значений. Если мы, следуя греческой этимологии самого слова, понимаем под медицинским синкретизмом искусственное и глобальное объединение двух типов медицины, то нужно констатировать, что в новейшей истории Кот-д' Ивуар ничего подобного не существует. Если мы, учитывая генетическую психологию, намереваемся также указать на туманное общее представление о возможностях и свершениях традиционной медицины, характерное для некоторых современных врачей, то следует констатировать, что ничего подобного мы и тут не встретим в сфере современного опыта медицины в Кот-д' Ивуар. Таким образом, как свойственная химическим анализам метафора "случайное, более или менее бессвязное совпадение (объединение)", так и эстетическая метафора "барокковая (т.е. причудливая) конструкция", в равной мере неуместны и неоправданны (Dozon, 1995a, р. 8).

Если же, напротив, подход к проблеме сводится к "синтезу убеждений" (Auge, 1988, р. 130-131), то следует заметить, что медицинский синтез, наблюдаемый в стране, включает убеждения, представления и практические действия как среди лечащих практиков, так и среди больных. В последнем типе анализа не только нет места для тезиса о реальности, находящейся якобы где-то между идеологической и эволюционистской концепцией (случайное совпадение или барокковое построение) или для нейтральной, позитивной, но неполной концепции (синтеза), но и ясно, что идея медицинского синтеза, недавно внесенная в медицинскую антропологию, является идеей описательной, требующей дальнейшего развития; она еще не может претендовать на выполнение функций специальной концепции и в еще меньшей мере - концепции, объясняющей ситуацию в целом.

Второй теорией, содержащей частичное объяснение положения, является концепция медицинской адаптации. В то время, как медицинский синкретизм предполагает лишь простое структурное родство, взаимную адаптацию, концепция, внесенная в науку о человеке из сравнительной биологии и педагогической психологии, предполагает по меньшей мере четыре динамических процесса: действий того, кто организует реакцию сопротивления; действия силы или объективной агрессии, к которой приспосабливается это действующее лицо; процесс борьбы или усилий; и результат равновесия или гармонии. После колониальной агрессии африканцы, потерпевшие разгром в войнах, дезорганизованные социально и экономически, оказались жертвами идеологической катастрофы и вынуждены были покориться новой медицинской системе (Domerque-Cloarec, 1986, р. 54).

Первоначальная форма их социокультурной адаптации к этой системе здравоохранения была этической и политической: это означало, несмотря на локальное

стр. 86

военное сопротивление, - найти выход в капитуляции перед новыми медицинскими оперативными действиями (перемещения населения, вакцинации, меры по поддержанию гигиены, устройство выгодных в финансовом отношении плантаций); это было согласие на новое соотношение сил в целях выживания, каким бы неудобным для африканцев оно не было. Вторая форма той же адаптации носила технический и экономический характер: используя туземную молодежь, старшины общин удерживали обучение медицине в рамках существующей социально-политической системы; если в колониальное время это обучение занимало второстепенную позицию, то после обретения независимости оно вышло на более высокий, научный уровень. Третьей формой адаптации, связанной с продолжающейся скрытой культурной реакцией со стороны традиционной медицины, стал метод культурного сопротивления, благодаря которому ныне оказалось возможным введение такой системы, в которой традиционная медицина объединялась с национальной системой здравоохранения в качестве оптимальной формы взаимной адаптации действующих лиц, входящих в различные системы медицины.

Теория адаптивной апроприации дополняет предыдущую тем, что заполняет ее пробелы. Апроприировать означает сделать своей собственностью нечто такое, что принадлежит другому, интегрировать в чью-то идентичность то, что является для нее посторонним. Но понятие "чья-то собственность" двусмысленно: это и территория, где кто-то располагается и живет, это и задний двор или дом, это индивидуальная личность, "собственное Я", это психологическая субъективность, аффективная (эмоциональная) субъективность, моральная субъективность, интеллектуальная субъективность. Апроприация ничего не говорит об индивиде, который апроприирует. Личность, которая апроприирует, чужой объект, который ею апроприируется, процесс, форма и метод апроприации, окончательный ее результат - все это предшествует общей концепции. Гегель различает в жизненном процессе три последовательных стадии апроприации: первая - интернационализация, в результате которой внешнее и постороннее становится внутренним, а также близко знакомым в пространстве проживания индивида; затем ассимиляция, интегрирующая близко знакомое в субстанцию культуры общества и "собственного Я", и, наконец, репродукция, благодаря которой другая вещь, являющаяся результатом трансформации, становится частью реализованной и творческой идентичности (Hegel, 1971, vol. 2, p. 469-486). Четыре формы, охватываемые нашей концепцией, полностью покрывают эти стадии.

Первая - апроприация в целях потребления - соответствует синтезу двух первых гегелевских стадий. Модернизация, колыбелью которой была Европа и которая грянула в XV веке, благодаря переворотам в мировой экономике, религиозная и моральная культура, а также политическая эмансипация, распространялись по двум направлениям: путем межнациональной торговли, разбрасывавшей по странам плоды новых питательных растений, алкогольные напитки, табак, металлическую посуду, столы и т.д., завозившиеся и в Африку; и наряду с этим существовало авторитарное направление, которое возлагало заботы о здоровье на пленников, доставлявшихся на бортах кораблей, обслуживаемых рабами (Tarde-Dino, 1985). В результате колониальных завоеваний та же самая модернизация со стороны государств, в то время стоявших на более высокой ступени в технике и в науках, ворвалась в колонии в парадоксальной форме и была насильственно внедрена в туземную социальную и культурную среду; что касается самих туземных народов, то что бы они ни делали, они волей-неволей усваивали оздоровительные нормы этого навязанного модернизма; потребляли они его плоды в различных формах: это были формы питания (гигиенически чистые пищевые продукты и сопутствующие им изделия, здоровый воздух, чистая вода), формы эстетики (удовольствие от чистой внешности, от одежды, белых костюмов; или: комфортабельный дом и обстановка; или красивые, раскрашенные рюмки, зеркала, ткани, игрушки); педагогические формы (медицинское обследование школ, службы борьбы с эпидемиями, забота о матери и ребенке);

стр. 87

социальные формы (профессиональная медицина, медицинский контроль в тюрьмах, борьба с алкоголизмом, социальная реабилитация) - не говоря уже о формах технических и политических (специальное обслуживание; школы профессиональной подготовки; министерство и директораты здравоохранения); пользуясь всем этим, завоеватели ассимилировали туземцев как могли, но и это было не очень-то хорошо, по крайней мере в напряженные первые годы освоения колоний. Здесь репродуктивная апроприация имеет в виду не завершенное окончание гегелевской ассимиляции, то есть достижения творческой идентичности, а все формы подражания и заимствования, в которых самым отрицательным образом выявляется образ "другого" - независимо от его приспособленности или неприспособленности или от его функциональной эффективности. В отличие от репродуктивной апроприации, апроприация продуктивная относится к квалифицированному персоналу, который благодаря достоинствам этой квалифицированности способен служить делу здравоохранения как в экономическом, так и в социокультурном аспекте.

Эта продуктивная деятельность принимает две формы. Одна из них негативная (защитная), она либо охраняет от заболеваний (например, антимоскитные сети защищают от малярии); либо огораживает болезнь на определенных географических и органических территориях, где с ней окончательно расправляется (это некоторые инфекции и некоторые эпидемии). Вторая форма - позитивная, имеющая несколько отраслей: восстановление здоровья (путем прямого лечения, вакцинаций и т.д.), распространение здоровья на все большие массы населения (расширение укрытий от заболеваний, увеличение персонала, усиление узкой специализации персонала), меры по увеличению продолжительности жизни, и, наконец, искоренение эпидемических бедствий (оспы и др.). В этом аспекте работники здравоохранения становятся репродуцирующей силой.

Четвертая форма апроприации: практики медицины и ее исследователи, открывающие новые интерпретации имеющихся данных, изобретающие более эффективную паллиативную технику и формулы более быстро действующего лечения, демонстрируют творческую апроприацию самого высокого порядка, то есть ту сферу, которой добивались все более и более многочисленные исследователи проблем здравоохранения в промышленных государствах.

Заключение

Ввиду того, что первоначально Кот-д' Ивуар имела несколько различных по их происхождению, срокам существования и формам воздействия на локальную историю моделей заботы о здоровье, эта модернизация пошла по различным направлениям, приняла различные формы и образцы, осуществлявшиеся на различных ступенях прогресса, и принесла дифференцированные и неодинаковые результаты.

Оставляя в стороне всякие моральные и политические суждения, можно констатировать, что колониальный режим ввел первые достоинства модернизации здравоохранения, но делалось это насильственно, что провоцировало реакции сопротивления или уклонения и ограничения положительного эффекта на малый сектор населения: городской, образованный, зажиточный слой. На второй стадии развития колоний, небольшая элита медицинского персонала приняла на себя задачу заботы о здоровье. В период деколонизации эта стадия действительной модернизации здравоохранения оказалась в конфликте с модернизацией медицинской системы де-юре в связи с новым контекстом эмансипации. Продуктивная апроприация в прогрессивном ключе расширяла социальную базу медицины (подготовка врачей, увеличение числа медицинских училищ, географическое расширение площади здравоохранения), но и этот наглядный результат, организованный действиями независимого государства был все же модернизацией "с головы на ноги".

Во всяком случае прежде, чем медицинская модернизация в Европе могла стать модернизацией национальной, она должна была отвечать запросам культуры общения, добиться участия в ней городских рабочих и сельских жителей.

стр. 88

С 1995 г., когда другие африканские государства были уже готовы к важным акциям, можно без преувеличения сказать, что Кот-д'Ивуар стояла на перекрестке, причем медицинская модернизация может стать национальной только, если ей удастся добиться успехов в стимулировании такого культурного движения, которое вовлечет в систему здравоохранения и элиту, и городское и сельское население. Новая сеть учреждений, призванная в принципе интегрировать традиционную медицину в национальную систему здравоохранения, имеет две цели: расширить базу модернизации сверху и провести ее снизу с помощью торговых методов и обновления. Последняя цель, т.е. модернизация официальная, уже реализуется, как мы отметили выше, но только преодолевая конфликты и споры, в форме взаимных объединительных инициатив со стороны персонала, работающего в обоих типах здравоохранения, и в форме особых инициатив со стороны персонала традиционной медицины - все эти формы служат образцом модернизации де-факто снизу. Давайте же пожелаем им всего наилучшего на этом этапе!

Библиография

Auge M. Les syncretismes // Le Grand Atlas des Religions /P.: Encyclopaedia Universalis, 1988.

Berche T. Qu'attendre des querisseurs? Conflits de legitimite et strategies dans le domaine du SIDA en Abidjan // Sante en Capitales, la dynamique des systemes de sante des Capitales ouest-africaines / Ed. Brunet-Jailly J. CEDA, 1999.

Blibolo A.-D. Ecologie sociale d' une maladie, reponses de prevention et de prise en charge therapeutiques et psycho-sciales de l' infection a VIH/SIDA. Abidjan, 1998.

Domergue-Cloarec D. La sante en COte-d'Ivoire 1905-1958. Toulouse- Le Mirail, 1986. 2 vol.

Dozon J.-P. La cause des prophetes. Politique et religion en Afrique contemporaine. P.: Seuil, 1995a.

Dozon J.-P. Medicine traditionnelle et Sida: les modalites de sa prise en charge par un tradipraticien ivoirien // Les sciences sociales face au Sida. cas africains autour de Г example ivoirien / Eds Dozon J.-P., Vidal L. P.: ORSTOM, 1995b.

Gobson R. The Golden Trade. L.: 1932.

Hegel G.W.F. Science de la logique. P.: Aubier-Montaigne, 1971.

Les representations de la sante et de la maladie chez les ivoiriens / Ed. Memel-Fote H. P.: L'Harmattan, 1998.

Memorial de Cote-d' Ivoire / Ed. Kake B. Abidjan: Editions AMI, 1987. 4 vol.

Rosny E. de. L' Afrique des querisons. P.: Karthala, 1992.

Tardo-Dino F. Le collier de la servitude, la condition sanitaire des esclaves aux Antilles Francaises du XVII-eme au XIX-eme sciecle. P.: Editions caribeennes, 1985.

Terray E. Une histoire du royaume abron du Gyaman, origines a la conquete coloniale. P.: Karthala. 1995.

Vidal L. Le silence et le sens, essai d' anthropologie du Sida en Afrique. P.: Anthropos, 1996.

Vidal L. Enjeux d' une anthropologie de la connaissance du Sida: les experiences des seropositifs des centres antituberculeux d' Abidjan // Les sciences sociales face au Sida. cas africains autour de l' example ivoirien / Eds Dozon J.-P., Vidal L. P.: ORSTOM, 1995.

стр. 89

Документы

World Health Organization. Eighth general programme of work covering a specific period (1990-1995). Medium-term world programme, Programme 12- 14, TRM/97, December 1987.

Journal Officiel de la Republique de Cote-d' lvoire: Decree No. 96-179 of 1 March 1996 setting out the responsibilities of members of the government; Decree No. 96-231 setting out the organization of the Ministry of Public Health; Decree No. 96-818 of 25 October 1995 setting out the licensing and registration conditions for the extablishment of health professions in the private sector; Order N 346 VSP-CAB of 25 October 1996 setting out the responsibilities, organization and procedures of the Directorate of Health Establishments and Professions; Letter N 3967 PR-CAB of 27 April 1997 relative to tradional medicine (JORCI 23 April 1998).

Plan National de Developpement Sanitaire (PNDS) 1995-2005, vol. 2: Programme de financement pour 1996-1998 (April 1996).

Постоянный адрес данной публикации: