Автор: Энн Скотт, Моника Роско

Обзор ВИЧ/СПИД в Азии

По оценке совместной программы ООН "АНТИ-ВИЧ/СПИД" и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выпущенной в январе 1998 г., количество ВИЧ-инфицированных во всем мире составляло 30 млн. человек. Кроме того, почти 12 млн. уже умерли к тому времени от болезней, связанных с ВИЧ (UNAIDS/WHO, 1998).

ВИЧ проник в Азию позднее, чем в страны Африки. Вплоть до конца 80-х годов свидетельства растущих региональных эпидемий не были вполне очевидными. Но, несмотря на этот поздний срок, ВИЧ быстро распространился в рамках региона на ряд стран. Его наличие ныне твердо установлено, и ясно, что эпидемия продолжает распространяться, "на текущий момент считается, что в Азии и странах Тихого океана. Около 6,4 млн. человек живут как ВИЧ-инфицированные, что составляет более 1/5 от их общего количества в мире. К концу 2000 года это соотношение возрастет до 1/4" (UNAIDS/WHO, 1998).

Распространение ВИЧ особенно велико в ряде стран Юго-Восточной Азии, прежде всего в Таиланде, Мьянмаре и Камбодже. Например, в Мьянмаре сфера действия ВИЧ среди людей, связанных с частыми половыми сношениями, за период с 1992 по 1996 гг. выросла с 4% до 20%. Около 2/3 жителей Мьянмаре, впрыскивающих себе шприцем наркотики, заражены ВИЧ. Проведенное недавно обследование в шести городских регионах показало, что более 2% беременных женщин (а их традиционно относят к категории, подверженной малому риску заражения) все же оказались инфицированными вирусом (UNAIDS/WHO, 1998).

ВИЧ быстро распространяется также в Южной Азии, особенно в Индии, и это наводит на мысли, что названная страна может стать новым эпицентром заражения. Распространение ВИЧ выказывает высокий уровень в ряде стран, вирус продолжает быстро охватывать как городские, так и сельские регионы. Так, результаты недавнего статистического изучения ряда групп обычного населения Тамила показали в целом инфицированность 7,4% населения в городских регионах и 7% в сельской местности (Solomon et al., 1997). Эти цифры приблизительно на 2% выше средних показателей по Таиланду, то есть по стране, население которой примерно равно тамильскому. Текущие расчеты показывают, что к 2000 г. в Индии будет не менее 5 млн. случаев заражения ВИЧ и более 2 млн. - СПИД. В то время как в

Энн Скотт - сотрудница, отвечающая эа программу по Южной Азии в Международной организации "АНТИ-ВИЧ/СПИД" (2. Pentoville Road, London N1, UK; e-mail: annewscott@com-puserve.com). Э. Скотт работала в составе неправительственных организаций в нескольких странах Азии, прежде всего в Индии и Индонезии. Моника Роско - независимый консультант (1076, Lalor St., Trenton, New Jersey 08610, USA; e-mail: mlrosko@hotmail.com). Она руководила крупными академическими исследованиями по процессу и теории общественных явлений. Исследовательскими и профессиональными интересами этого автора являются процессы и теория общественных явлений, международное развитие и "АНТИ-ВИЧ/СПИД".

стр. 131

большинстве стран Азии показатели заражения ВИЧ занижаются (исключение составляет, возможно, лишь Таиланд), в некоторых странах уровень инициирования все же, как представляется, остается действительно сравнительно низким - мы имеем в виду Бангладеш, Индонезию, Лаос, Филиппины и Шри-Ланка - и это несмотря на то, что поведение многих людей в этих странах явно связано с риском заражения ВИЧ (UNAIDS/WHO, 1998).

В Таиланде были приняты интенсивные меры воздействия на сохранение здоровья общества, и недавние обзорно-статистические показатели свидетельствуют о снижении числа новых заражений, особенно среди людей сексуально ангажированной сферы. Тайские официальные лица увязывают успешные показатели с суровыми, длительными и многосторонними мерами по предотвращению ВИЧ, требующими использования презервативов при сношениях гетеросексуалов, не рекомендующими сношений с наемными представителями сексуальной сферы и представляющими возможности образования и материального благополучия молодым женщинам, чтобы повысить их шансы найти себе альтернативу добывания средств существования за пределами проституции.

Несмотря на снижение новых случаев заражения в составе намеченных для этого группы населения, инфицирование ВИЧ продолжает расти в других группах, не ставших объектами внимания людей, предпринимающих усилия по предупреждению заболеваний. Так, например, показатели заражения среди жителей Таиланда, впрыскивающих себе наркотики, остаются на уровне около 40%. Официальные лица органов здравоохранения сообщают также, что осознание опасности СПИД а остается низким, а использование презервативов редким среди мужчин, практикующих половые сношения с мужчинами в Северном Таиланде (UNAIDS/WHO, 1998).

стр. 132

Другие страны Юго-Восточной Азии не подняли программы обучения предотвращения ВИЧ на тот уровень понимания, как это сделано в Таиланде. Так в Камбодже оценивают ситуацию следующим образом: одна из 30 беременных женщин, один из шести солдат и полицейских и одно из двух лиц, зарабатывающих сексом, заражены ВИЧ. Хотя продажа презервативов всего за 3 года увеличилась от почти нулевой до почти миллиона ежемесячно. Многие лица все еще занимаются сексом без профилактики, а правительство еще не поднялось до проведения согласованной кампании обучения предотвращению болезни. Недостаток средств, борьба приоритетов, отказ от принятия мер и трудности установления контактов с отдаленными и второстепенными группами населения - таковы обычные препятствия воздействию на распространение ВИЧ/СПИДа в странах Азии.

Борьба с эпидемиями и органы общественного здравоохранения, отвечающие за ВИЧ/СПИД

Первоначальные усилия по установлению ВИЧ/СПИД во всем мире предпринимались в основном специалистами по эпидемиям и статистики Всемирной организации здравоохранения и связанных с ней исследовательских учреждений. Эти лица отслеживали нарастание эпидемий и определяли, что определенные популяции испытывают повышенный риск заражения ВИЧ. Правительства и исследовательские агентства в странах Азии сопоставляли данные о распространении эпидемий с другой относящейся к этому предмету обзорной информацией при составлении программ охраны общественного здоровья. В ходе этого процесса популяции высокого риска подчас ошибочно классифицировались как общины, с которыми следует установить контакт в первую очередь.

Эпидемиология - это изучение эпидемий или путей распространения болезней среди людей. Она стремится определить, кто подхватил данную болезнь и где живут зараженные. Общая цифра, указывающая на число лиц во всем мире, зараженных ВИЧ, распределяется на долевые показатели, такие как общее число лиц, инфицированных в данном регионе, стране, географическом пространстве, в смежных странах или социальном слое. Соответственно, уже первоначальное эпидемиологическое исследование по ВИЧ/СПИД во всем мире определило, что Юго-Восточная Азия является центром региональной эпидемии, намного превосходящим по зараженности другие пространства. Это превышение было особенно высоким в наиболее крупных городах и пограничных зонах Таиланда, среди колющихся наркоманов, среди лиц, зарабатывающих сексуальными сношениями (проституток), а также среди молодых людей, призванных на военную службу.

Присутствие болезни должно устанавливаться эмпирически, с использованием научной методики анализа. Данные собираются на основе специальных наблюдений. Образчики крови представительного количества индивидов, относящихся к той или иной популяции, анализируются на наличие вируса. Затем результаты обобщаются на всю популяцию. Если 500 из 1000 проб крови "работников секса" (проституток) в Бангкоке (Таиланд) окажутся положительными на заражение ВИЧ, то такой результат означает, что распространенности ВИЧ среди проституток города составляет 50%.

Как и во всех научных дисциплинах, базовой единицей измерения при эпидемиологическом анализе является популяция, то есть, проще говоря, вся та группа лиц, которую хочет изучить исследователь. Популяция определяется и служит основой смысла исследования соответственно теме последнего. Например, исследователь может определять распространенность ВИЧ среди всех людей всего мира, не достигших 21 года, или среди азиатских иммигрантов Европы, или среди лиц города Нью-Йорка, вкалывающих себе наркотические вещества.

Эпидемиологический анализ может быть направлен на сравнение наличия носителей ВИЧ в среде сходных между собой популяций или среди различных популяций. Например, исследователь может срав-

стр. 133

нивать распространение ВИЧ у лиц, вкалывающих себе наркотики, в 50 городах, рассеянных по всему миру. Если распространенность ВИЧ одинаково высока во всех этих городах, среди мужчин и женщин, то можно сделать вывод, что лица, вкалывающие наркотики, имеют тенденцию заражаться ВИЧ. У исследователя есть и альтернатива, он может сравнить распространенность ВИЧ у колющихся наркоманов и у остального населения. (По традиции беременные женщины рассматриваются как репрезентативные образцы всей популяции.) Если ВИЧ у колющихся наркоманов распространен значительно больше, чем среди населения в целом, то можно сделать вывод, что колющиеся наркоманы составляют повышенную группу риска заболевания ВИЧ.

Наконец, эпидемиолог рассматривает также пути переноса болезни, чтобы определить лиц, подверженных повышенному риску заражения ВИЧ. Лица, относящиеся по их поведению к часто рискующим заразиться ВИЧ, такие, как занимающиеся незащищенными половыми сношениями или колющиеся наркотиками, подвержены опасности заражения вирусом в большей мере, чем те, которые поступают иначе. Соответственно проститутка и колющиеся наркоманы характеризуются как группы, в первую очередь, подвергающиеся риску заражения ВИЧ.

Эпидемиологическая теория и методика определила рамки понимания сферы ВИЧ/СПИД, используемые и ныне (Moodie, 1997). Обобщение результатов обследования пробной группы переносилось на всю популяцию, понятия гуманизма и пользы общества - на категории населения, преобладала ориентировка на тех лиц, о которых - в условиях повышенного риска - делались последующие попытки обсуждения их положения, понимания его и направленности на борьбу с болезнью. Все это вытесняло прочие пути подхода к проблеме.

Чтобы понять, почему люди становятся уязвимыми от ВИЧ/СПИД, правительства и агентства по борьбе с болезнями собирали дополнительные обзорные данные о факторах, сопутствующих ВИЧ. Основанные на тех же принципах,

что и прямые наблюдения за инфицированностью, обзоры поведения замеряют повышение риска его носителей среди репрезентативного образца популяции. В то же время, предпринимаются обзоры, именуемые КАВР, что является сокращением сочетания слов "знание, отношение, поведение и практика". Такие обзоры имеют задачу определить преобладание прочих факторов, связанных с уязвимостью от ВИЧ, например, таких, как ложные концепции подхода к болезни, потребление алкоголя или использование традиционных лекарственных средств, употребляемых для лечения других болезней в половой сфере.

Обоснованность предположений о том, какие группы людей испытывают больший или меньший риск заражения ВИЧ, во все возрастающей мере ставилась под сомнение по мере того, как новые информации по наблюдению за поведением и КАВР подрывали традиционное деление по категориям, выдвинутое эпидемиологами. Оказалось, что группы населения, относившиеся ранее к зоне "малого риска", на самом деле уязвимы со стороны эпидемий. Действительно, ныне широко принято положение, что женщины, находящиеся в моногамном браке, весьма уязвимы от ВИЧ. В то время, как женщины подчас могут успешно опираться на использование презервативов при сношениях с мужчинами в ходе коммерческих (оплачиваемых) половых акций, другие женщины имеют меньше возможностей презервативной защиты в сношениях с собственными мужьями. И, кроме того, недавние наблюдения, проведенные неправительственными организациями в ряде стран Азии, показали, что замужние женщины вступают в случайные, а также оплачиваемые половые сношения с многочисленными партнерами.

Когда стали известны многие примеры поведения и практики, стало во все большей мере разрабатываться деление на категории групп риска заболевания ВИЧ, и это приводило подчас к осознанию бессмысленности прежних классификаций. Список групп населения, подверженных повышенному риску заболеваний ВИЧ, намного вырос и стал включать не только

стр. 134

колющихся наркоманов и проституток, но и замужних женщин, гомосексуалистов, шоферов-дальнобойщиков, заморских рабочих- контрактников, военнослужащих, бизнесменов, внешкольную молодежь и т.д.

Правительства и благотворительные организации использовали эпидемиологическую и смежную с ней информацию, чтобы решить, как следовало бы оптимально использовать материальные ресурсы, как формулировать свою политику, и на чем сосредоточить программы борьбы с ВИЧ/СПИД. Например, эпидемиологическая информация из Таиланда показала, что наличие ВИЧ в стране обрело широкую основу. Особенно высокое распространение болезнь получила среди проституток, ее случаи быстро учащались в среде определенных возрастных слоев и групп лиц мужского пола. Наблюдения за поведением населения и обзоры КАВР показали, что большинство тайцев-мужчин регулярно посещают лиц, оказывающих платные сексуальные услуги, и не любят применять презервативы. Многие женщины, ангажированные в оплачиваемом сексе - то под давлением семьи, то добровольно, по материальным соображениям.

Опираясь на эту информацию, официальные лица правительства Таиланда одобрили политику "стопроцентного использования презервативов" и вложили значительные суммы денег в проводимые средствами массовой информации кампании, ориентированные на изменение социальных норм, касающихся использования презервативов. Эти кампании были восприняты большими массами мужчин и способствовали применению презервативов как наиболее доступного средства профилактики ВИЧ. В дополнение к этому, учреждения по развитию борьбы со СПИДом поддержали целенаправленные меры, чтобы убедить менеджеров в том, что надлежит способствовать использованию презервативов в домах терпимости и повышению способностей лиц, оказывающих платные сексуальные услуги, убеждать клиентов в необходимости использования презервативов. Усилия по установлению контактов с другими группами населения Таиланда, уязвимыми угрозой заражения ВИЧ, оказались впрочем менее успешными, как и попытки отыскать альтернативные источники дохода для потерявших нормальную работу лиц, оказывающих платные сексуальные услуги.

В противоположность другим странам региона, правительство Таиланда проявляло готовность и возможности направить значительные материальные средства на борьбу с ВИЧ/СПИДом. Благодаря этому проводилось глубокое расследование случаев заражения ВИЧ и поведения инфицированных в крупных масштабах, что принесло адекватную информацию в целях проектирования и развития программ по разъяснению населению предупредительных мер, которые тоже осуществлялись в большем масштабе. Более скромные акции по наблюдению за инфицированием и осуществлению программ разъяснительной работы, проведенные в других странах Азии, а также в отношении других уязвимых групп населения в Таиланде, оказались менее эффективными.

Эти успехи и неудачи вызывают предположение, что общества, отвечающие за предохранение людей от ВИЧ/СПИДа, и их акции, направленные на профилактику в тех слоях населения, которые определены эпидемиологическим анализом, эффективно снижают рост эпидемий, если только анализы и акции достаточно хорошо финансируются, чтобы проводить их в крупных масштабах. Впрочем снижение доли ВИЧ-инфицированных в рамках этих популяций не обязательно влияет на другие факторы, такие как нищета, удерживающая их в уязвимом от болезни состоянии. Далее, наблюдения над поведением и обзоры ЗОПП вскрывают и другие группы лиц, подверженных риску ВИЧ-инфицирования, например, гомосексуалистов и молодежь вне стен школы. Подход к этим группам с точки зрения общественного здравоохранения применялся редко, так что ВИЧ продолжает в их среде распространяться.

стр. 135

Создание обществ "АНТИ-ВИЧ/СПИД" в Азии: наследие эпидемиологии

С появлением здравоохранительных организаций по борьбе с ВИЧ/СПИДом в Азии, с определением органами наблюдения за ВИЧ- инфекциями популяций повышенного риска распространения заболеваний, возникло и понятие "общины", в жизнь которых необходимо вмешиваться для борьбы с эпидемиями. В связи с этим, вместо понятия "лица, зарабатывающие половыми сношениями" стало употребляться выражение "община лиц, зарабатывающих половыми сношениями". В это же время ученые социальной сферы знаний и другие внесли дополнительную информацию, касающуюся достаточно важных социальных и культурных факторов, связанных с эпидемиями. При обсуждении проблемы эпидемий в Азии чаще всего упоминаются социальные и культурные категории (такие, как сильные правительства, семейные ценности и религия), а также экономические течения (такие, как быстрый экономический рост, урбанизация и миграция в поисках работы). Проблема ВИЧ/СПИДа была переосмыслена как вызов процессу более широкого развития государств, а упомянутые "общины" были затем охарактеризованы как уязвимые для эпидемий или отодвинутые на задний план в рамках более крупных популяций.

Вскоре эти факторы стали предметом рассуждений по поводу эпидемий. Видные политические лидеры, средства информации и активисты здравоохранения успешно привлекали финансовые средства и внимание к проблеме эпидемий, говоря о том, как общины оказывались на обочине жизни и становились уязвимыми от ВИЧ/СПИДа. Впрочем, остается недостаточным консенсус по вопросу о том, как эти факторы в действительности соотносятся между собой, и в какой мере они содействуют распространению ВИЧ. Некоторые факторы, такие как религия, подчас оцениваются как защита от повышения уязвимости по отношению к ВИЧ/СПИДу. Другие факторы, например, урбанизация, характеризуются как способствующие повышению уязвимости от эпидемий, будучи причиной разрушения традиционной структуры семьи, которую нередко считают источником поддержки индивидов в критические моменты и источником социального контроля над поведением индивида. Взаимосвязи этих факторов и их отношение к распространению ВИЧ/СПИДа не были нигде продемонстрированы.

Часть решения проблемы заложена в установлении зависимости между экономическими направлениями, правительственной политикой и социальными нормами, с одной стороны, и индивидуальным риском, с другой. Какова при этом роль общины? Каким образом община сдерживает, истолковывает или усиливает крупные социальные перемены? Эти вопросы остаются без ответа, поскольку разговоры на тему о ВИЧ/СПИДе продолжают противопоставлять отодвинутые на второй план общины доминирующим социальным силам.

В действительности же так называемые второстепенные общины вовсе не являются общинами как таковыми. Термин "община" совершенно безосновательно стал ассоциироваться с различными подверженными риску популяциями. Разные популяции - укалывающихся наркоманов, лиц, зарабатывающих сексуальными сношениями, гомосексуалистов и т.д. - имеют важное значение в контексте эпидемиологических и связанных с поведением исследований проблем ВИЧ/СПИДа. Но эти популяции не обязательно представляют собой общины.

Например, распространение инфекции через границы стран составляет отличительную черту эпидемий в Азии. Оно происходит в связи с тем, что люди в поисках работы или по другим поводам пересекают границы. Передвижения увязываются с повышением риска, переноса ВИЧ. В литературе на эту тему термины "мигрирующая популяция" и "мигрирующие общины" часто употребляются как синонимы. Первый из этих терминов помогает нам понять, где корни эпидемий, и предполагает стратегические меры по укреплению общественного здравоохранения. Второй же термин вводит в заблуждение. Он опирается на предположение, что люди после передвижений сохраняют прежние структурные связи с другими индивидами.

стр. 136

стр. 137

На самом же деле особенности общности с окружающими лицами претерпевают при миграции народов радикальные изменения. Люди, изгоняемые с прежних мест проживания или меняющие их добровольно, фактически создают новые общины или присоединяются к уже существующим, но при этом они явно отделяются от общин, к которым принадлежали ранее на родине. При обсуждении проблем ВИЧ/СПИДа часто речь идет о миграциях и разрыве с традиционными семейными структурами. Во всяком случае, изменения в моделях образования новых общин, действительно имеющие место вследствие возросшей мобильности населения, до сих пор не получили адекватной документальной фиксации. Из-за этого подвергнуты рассмотрению лишь очень немногие эффективные элементы стратегии помощи людям в отыскании альтернативных форм социальной поддержки и членства во вновь формирующихся общинах, иначе говоря, в подходе к ВИЧ/СПИДу как к проблеме общественного развития.

Подобным же образом понятие общины толкуется превратно при тех подходах, которые предлагали рассматривать вопрос о ВИЧ/СПИДе как проблему развития. Линдж и Портер (1997), например, полагают, что общие усилия в направлении к социальному посредничеству должны быть предприняты еще до того, как в Азии начнут выполняться эффективные программы по предотвращению ВИЧ/СПИДа. Люди, не имеющие отношения к проблеме, тоже узнают об обстоятельствах, с которыми сталкивается определенная группа лиц. В этом процессе "местные группы модели могут повысить свое понимание проблемы и искусство ее анализа (Linge, Porter, 1997, р. 22). Тогда местная группа, как и посторонние, может проявить дальнейшие инициативы с целью получения ранга социальных организаций по поддержке местной группы.

Этот подход имеет цель провести работу во всех секторах общества, чтобы создать такую социальную, культурную и политическую обстановку, которая больше способствует принятию ответных мер против эпидемии. Местные группы, уязвимые со стороны ВИЧ/СПИДа, размещаются среди прочих, которые и оказывают влияние на жизнь первых. Меры в защиту социальных изменений предпринимаются скорее путем включения определенных групп в общую массу, чем конфронтации с ними, причем внешние социальные органы действуют как посредники.

В результате, правительство и другие организации, ответственные за проводимую политику, могут внедрить в общество более тонкое понимание местных влияний на принятие крупномасштабных решений. Составители программ могут вырабатывать лучшие суждения о приоритетах с точки зрения местных нужд и интересов. Ассоциации служащих и другие добровольные организации могут усвоить себе более широкий взгляд на такие факторы, как ВИЧ/СПИД, оказывающие воздействие на их здоровье, благополучие и экономические возможности. Сектор бизнеса сможет лучше осознать свою ответственность за существование общин, в связи ли с тем, что воспользуется рабочими руками членов этих общин, или с тем, что сам будет внедрять в них значительные по численности группы временных работников.

Такой подход поднимает вопросы, имеющие фундаментальное значение для того, чтобы потребовать толкования ВИЧ/СПИДа как проблемы развития общества. Прежде всего это предполагает, что один единственный импульс якобы способен мобилизовать к действию широкий спектр групп и организаций. Тезис о том, что внешние организации могут быть эффективными посредниками, тоже остается спорным. Он основывается на неопределенной предпосылке, что подчас представители частного, общественного и добровольного сектора имеют больше знаний и возможностей, чем прежде, чтобы толковать о результатах, которые будут достигнуты благодаря определенному комплексу действий, призванных принести пользу местным группам.

Как и другие концепции, направленные на ВИЧ/СПИД, как на проблему развития общества, изложенный подход не в состоянии учесть истинные мотивации, личные обязательства и несбалансированность тех сил, которые обладают более мощными предпосылками для действий в обществах

стр. 138

стран Азии. Вместо этого используются тезисы о взаимном родстве (сходстве) индивидуальных устремлений, общинных процессов и социальной организации, что не имеет значения в контексте обстановки стран Азии. Эти тезисы поддерживают формальное отделение второстепенных групп от более крупных слоев общества, но не проливают света на то, каким образом народы Азии используют свой опыт познания отдельных общин и общества в целом, как это отражается на опасности инфицирования ВИЧ/СПИДом.

Ввиду недостаточной информированности о том, как работают различные азиатские общины, многие описания уязвимости людей от ВИЧ/СПИДа концентрируются на избранных историях деструктивного поведения, рассказах о жизненных проблемах и о недостаточности средств к существованию. Жизненный опыт индивида принимается за образец для всех членов общины. Не выявляются ресурсы, которыми в действительности обладают все общины, включая и отодвинутые на второй план, чтобы решить проблемы здравоохранения и связанных с ним социальных сфер на основе действий самой общины. К тому же эта односторонность отражает законности существования эпидемиологии, а также проблем, присущих путанице, возникающей из-за смешения признанных наукой популяций с социальными группировками. Это также бессознательно увековечивает понятие о том, что все индивиды второстепенных общин бессильны и являются потенциальными жертвами ВИЧ/СПИДа.

В целом очень мало информации о действиях общин и о ВИЧ/СПИДе в Азии зафиксировано в прессе и литературе. Чаще отдельные авторы и источники информации говорят о недостаточности общинных акций перед лицом угрожающих эпидемий. Во многих таких описаниях часто отмечается, что причиной низкой культуры, вызывающей бездействие, является фатализм. Однако не исключено, что при более совершенных конструкциях общин в контексте азиатской реальности возможны были бы более многочисленные акции в сфере борьбы со ВИЧ/СПИДом или по созданию потенциальных средств для такой борьбы. Это потребовало бы определения

общин независимо от эпидемиологии и тщательного их описания, независимо от их маргинальности и уязвимости.

Подходы к проблеме ВИЧ/СПИД, основанные на обследовании общин

Чаще всего в литературе о ВИЧ/СПИДе употребляется термин "базирующийся на понятии общины". Он оказывается определителем при описании особого рода организации, обслуживании или ответственности. Базирующиеся на общинах организации представляют взгляды своих членов и действуют ради этих индивидов (Broadhead, O'Malley, 1989). Базирующиеся на общинах сферы обслуживания формируются независимо от официальных органов и в рамках самих общин (Alien et al., 1995). Базирующиеся на общинах реакции на окружающую действительность имеют цель продвигать дела соответствующих групп лиц обычными идеями или принятием новых индивидов в члены общины (Alien et al., 1995).

Понятие доступа в общину такой структуры является ее неотъемлемым элементом. Предполагается, что базирующиеся на общинах организации несут ответственность за лиц, которых они представляют (Sharma, Bhatia, 1996). Этим лицам предоставляется право участвовать в делах общины, вести переговоры с посторонними лицами о ее нуждах и приоритетах. Поэтому они могут затрагивать чувствительные темы, например, о половой жизни, алкоголизме или взаимоотношениях индивидов; эти темы должны обсуждаться в целях освоения наиболее безопасной практики половых сношений. На такой основе сторонники общинных структур доказывают, что основанные на этих структурах подходы содержат критику успехов в деле борьбы ответственных органов с ВИЧ/СПИДом. Невозможно обращаться к борьбе с ВИЧ/СПИДом без контактов с общинами, уязвимыми этой болезнью, и без открытого обсуждения связанных с этим вопросов (Altman, 1994). Впрочем, этот аргумент может оспариваться. Из-

стр. 139

вестно, что кампании по здравоохранению населения и по социальным затратам на него даже не основанные на исследовании общин в упомянутом смысле этого понятия, выказали достойные внимания успехи в деле изменения того поведения людей, которое вредит их здоровью.

Подходы, основанные на понятии общины, определяются и с точки зрения того, чему они противоположны. Основанная на общине организация отделена от понятия "негосударственного органа" (Broadhead, O'Malley, 1989). Она вырастает из рамок группы людей и принимает меры для их организации. Крестьянские движения, профсоюзы и феминистские общества являются соответствующими примерами. И, наоборот, неправительственные организации являются посредниками в процессе развития, служащими своеобразными транспортными средствами доведения программных действий до различных общин от имени органов, отвечающих за развитие страны (Broadhead, O'Malley, 1989; Altman, 1994). В массе людей наблюдается тенденция взаимно чередовать употребление названных терминов или использовать термин "неправительственная организация" для обозначения обоих понятий. Во всяком случае, многие доказывают, что решительно необходимо определять базирующиеся на общинах организации как явную реальность, чтобы поддерживать полномочия общин (Altman, 1994).

Основанные на общинах организации и их выступления противопоставляются также крупномасштабным инициативам, финансируемым правительством, агентствам по развитию страны, институциям здравоохранения и социальной благотворительности. Подходы, основанные на понятии общины, носят характер личных, гуманитарных, изобретательных и поднимающих индивидов со дна на поверхность. Подходы официального сектора безличны, антигуманны, бюрократичны и опускают индивидов с вершин на дно. Это различие формирует основу дополнительной аргументации в отношении подходов, основанных на понятии общины. Такие подходы предлагают высококачественные оценки социальных слоев, которые "не пользуются достаточной заботой" правительства или "вообще им игнорируются".

И, наконец, подходы, основанные по понятию общины, мобилизуют людей на активные действия. С этой точки зрения базирующиеся на общинах организации квалифицируются как "организации социальных движений" (Kimberly, 1980; Alien et al., 1995). Организации, сформированные сначала в рамках "беспутной" общины (геев) в нескольких западных странах, чтобы защитить ее членов от неминуемой эпидемии, являются особенно часто упоминаемым примером на страницах литературы о ВИЧ/СПИДе. "Организации социального движения" характеризуются по их идеологии и творчеству, а также по проявлению ими качеств лидера (Kimberly, 1980; Alien et al., 1995; Altman, 1994). Факт тот, что многие ученые призывают к признанию предложенного М. Вебером понятия харизматического лидера, когда описывают события суровой и громкозвучной мобилизации общины геев (Weber, 1946). Харизматическим лидером является индивид, обладающий уникальной способностью сплочения и мобилизации индивидов к вступлению в общину в массовом масштабе.

Большинству организаций социального движения не удается достичь зрелости, они не выдерживают отсутствия стабильности на ранних стадиях своего развития (Kimberly, 1980). А те, которые все же выживают, часто трансформируются в более крупные и более бюрократические организации, напоминающие организации неправительственные, а также открытые (публичные) агентства. Такая трансформация создает напряженность внутри организации, поскольку ее члены интерпретируют изменения как отказ от фундаментальных идеалов и от общины как таковой.

Примеры, когда базирующиеся на общинах организации, работающие над связанными в ВИЧ проблемами, переключались с акций во имя общины на оказание услуг ее членам, можно встретить во всех частях света, включая Азию. Этот сдвиг часто увязывается либо с большими нагрузками и обязанностями членов, либо с увеличившимися доходами и обязанностью отчитываться за них, чего требуют и частные, и правительственные агентства за пределами клиентуры. Клиенты часто утверждают, что основанные на общинах организации,

стр. 140

которые во имя своего финансового выживания становятся в один ряд с внешними (посторонними) агентствами, кооптировались в качестве агентов сохранения статус-кво. Они уже больше не занимаются "настоящей" деятельностью, поскольку уже не являются пропагандистами соответствующих взглядов и перемен.

Структуры общины, в соответствии с "общинным подходом" к ВИЧ/СПИДу, более непосредственно выводятся из современных связанных с общинами процессов, чем структуры, выводимые из эпидемиологии. Тем не менее, и они тоже очерчивают символические границы вокруг общины. Основанные на общинах организации рисуются как "транспортные средства" для социальных движений, как инновации, пропаганда и перемены. Они эластичны и динамичны. Их лидеры действуют в интересах членов общин. В противоположность этому, укоренившиеся ранее социальные агентства и системы лишены гибкости, они статичны и оторваны от объектов. Далее, границы между организациями, базирующимися на общинах, и внешними агентствами, непроницаемы. Если же общинные организации объединяются с внешними агентствами, то они уже не могут представлять общину и выполнять свои прежние функции. Такая структура общины представляет собой идеологическое сопоставление народной массы и государственных, а также общественных учреждений, жизни против смерти. Все это идеализирует общины, поскольку порицает бюрократию и вообще крупные социальные институции.

Вторая важная идея, содержащаяся в рамках этой структуры, это то, что община может переступать сложившиеся границы дислокации. Люди могут создавать общину, поскольку объединяются они, перешагивая через общие интересы или пункты повестки дня. Эта идея демонстрирует возможность потенциального пункта пересечения различных структур общины, связанной с ВИЧ/СПИДом, поскольку она предполагает, что "общины", вызванные к жизни эпидемиологией, могли бы в реальности объединяться в общины истинные. Есть несколько примеров из Индии и Таиланда, когда зарабатывающие сексом индивиды и укалывающиеся наркоманы объединялись в общий коллектив, в одних случаях с помощью внешних агентств, в других - самостоятельно. Остается разобраться, являются ли коллективы, возникшие без посторонней помощи, более постоянными, чем созданные с помощью извне. Роль лидеров в создании общин в Азии тоже составляет важную тему, которая еще не подвергалась адекватным изысканиям.

В течение минувшего десятилетия западная община геев стала предметом более широких обсуждений в сфере базирующихся на общинах подходов к проблеме ВИЧ/СПИДа. Эти обсуждения, как и процесс дальнейшего развития темы, осуществляются сетью международных организаций. Идеи пропаганды, солидарности, поддержки усилий по выравниванию жизни и взаимопомощи, введенные в практику западной гейской общиной, внесли вклад в построение платформы для объединения и пропаганды на пользу гейским и другим активистам во многих странах Азии. Впрочем большинство общин искало воздействия и поддержки скорее со стороны международной сети организаций, чем путем мобилизации сил внутри соответствующих стран.

Попытки интеграции этих структур общин и их стратегии для действий в пределах развивающихся азиатских стран были менее успешными. Западная гейская община создала явно выраженный политический и социальный образец, поскольку ее члены боролись за свои права и за свою долю в финансовых средствах, привлекаемых для осуществления программ "АНТИ-ВИЧ/СПИД". Такая формула создания общин на основе социальной и политической активности неприменима в аналогичном виде для большинства стран Азии. Соотношению между народом и правительством свойственны фундаментальные различия, поэтому ставки в борьбе за права и финансовые ресурсы здесь выше. Получать финансовую поддержку нелегко. Правительственные системы не заслуживают доверия, а общественные службы не предусматривают жизнеспособной сети обеспечения своих действий. Община и семья стоят на более высокой ступени в проблемах поддержания дружбы и частной жизни.

стр. 141

Пути переноса (распространения) ВИЧ в пределах стран Азии тоже неоднозначны. Подавляющее большинство новых случаев ВИЧ- инфицирования связаны с гетеросексуальными сношениями. Различные общины были определены процессом развития как приоритетные группы носителей ВИЧ. Сам ВИЧ/СПИД не всегда составляет предмет стоящего на первом месте безотлагательного воздействия перед лицом других поджимающих проблем и кризисов. Также и по этой причине западные модели общинных действий не были подхвачены для использования в пределах Азии.

Фактически большинство основанных на общинах мер по борьбе с ВИЧ/СПИД ом в Азии были инициированы неправительственными организациями, работающими с инфицированными группами. Благодаря этим инициативам, избранным представителям различных групп предоставлялась возможность выступать перед достаточно широкими аудиториями, но их краткие сообщения обычно сводились скорее к рассказам об истории собственной жизни, чем к ясному определению положения общин (Altman, 1994). За немногими достойными внимания исключениями, у нас все еще, как правило, отсутствуют критическая масса поддержки, реальный дух взаимосвязи, звучание обычных голосов и разделение идеалов среди членов различных групп.

И все же уныние по поводу недостаточности общинных мер борьбы против ВИЧ/СПИДа в Азии, выраженное в рамках международных дебатов по ВИЧ/СПИДу, является в большой мере отражением неверия в то, что общинные реакции и действия в том виде, как они разворачиваются в странах Запада, не имеет места в странах Азии. В контексте азиатского общества в азиатской культуре нереально ожидать, что как геи, так и общины, связанные с ВИЧ/СПИДом, быстро объединятся для создания отчетливо различимых слухом и зрением общин. Благодаря усилиям неправительственных организаций некоторые группы в различных странах Азии спокойно и уверенно занимаются созданием общин. Эти новые общины выглядят и действуют иначе, чем те, которые созданы геями в промышленных странах, но они эффективны и логически оправданы в рамках их собственного контекста.

В целом, соображения о структурах общины в рамках обсуждения подходов к ВИЧ/СПИДу, базирующихся на явлении общин как таковых, можно встретить в форме реакций гейских объединений в различных промышленных странах. В то время как эти объединения расширили свою сеть в международных масштабах, структуры их общин остаются символическими и ограниченными в культурном отношении. Они не проникают в азиатские общества, где баланс сил, голоса индивидов, финансовые ресурсы и предпринимаемые действия фундаментально отличаются от прочих. В то же время они порождают нереальные надежды на действия общины в Азии, якобы затмевающие как множество возможностей, так и начинаний по созданию альтернативных форм общинных акций и их специфики по отношению к ВИЧ/СПИДу.

Заключение: выработка альтернативного подхода к поддержке общинных акций "АНТИ-ВИЧ/СПИД" в Азии

Во всех обществах мира люди входят в различные общины, но каждый индивид может отождествлять себя в большей мере с одной из них; в зависимости от того, какой из аспектов их жизненного опыта для него наиболее важен в данный момент времени. Каждая община, к которой принадлежит индивид, помогает сформировать ему (или ей) свою специфику. Эта специфика переключает и трансформирует индивидов подобно тому, как делает это связь личности с приливами и отливами членов в различных общинах, происходящими в потоке времени.

В то же время, общины постоянно образуются вновь и являются органическим целым. Образ и границы каждой общины меняются с течением времени, как меняется и состав их членов. В определенных

стр. 142

пределах общины опираются в целях своего выживания на разнообразие и мобильность. Одной из наиболее важных проблем структур общины с учетом ВИЧ/СПИДа является то, что инфекция определяет действия общин как бы извне, а также фиксирует пребывание индивидов в составе той или иной общины. Это противостоит тому, как люди фактически участвуют в жизни общин и идентифицируют себя с ними. Как сказал один представитель лиц, зарабатывающих сексуальными сношениями в индийской провинции Махараштра, "мне пришлось увидеть, как снова и снова описывают в печати меня самого и мою жизнь, а сам я все еще продолжаю себя разыскивать".

Такого рода информация, видимо, побуждает трактовать ВИЧ/СПИД как проблему и жизни, и дальнейшего развития в рамках личного опыта членств в азиатских общинах. Структуры общин и ожидания их действий могли бы выводиться скорее из опыта и менталитета людей, чем из внешних идеологий и парадигм. Приоритеты индивидов, формируемые теми общинами, членами которых они являются, стояли бы, видимо, выше, чем надежды на изменения в социальном плане и в сфере поведения. Можно было бы определить как индивидуальные, так и общинные ресурсы, адресуемые таким приоритетам.

Этот подход, основанный скорее на конкретных описаниях, чем на общих теориях, прагматичен. Он рассматривает ситуацию с ВИЧ/СПИДом в том виде, как она имеет место у людей, живущих в Азии, и под углом зрения того, как они могут реально реагировать на опасность, опираясь на общины, к которым принадлежат. Конкретные действия осуществляются общиной, поскольку именно она фактически функционирует в обществах стран Азии. Другие подходы либо ограничивались рассмотрением популяций и индивидов, либо изображением общин как предмета производного и символического.

Библиография

Alien S. M. el al. The organizational transformation of advocacy: growth and development of AIDS community based organizations // AIDS and Public Policy J. 1995. V. 10. N 1.

Altman D. Power and Community. N.Y.: Taylor and Francis, 1994.

Broadhead Т., О'Medley J. NGOs and third world development. World Health Organization, Global Programme on AIDS, GPA/GVC (2). Geneva, 1989.

Kimberly J. R. Initiation, innovation and institutionalization in the creation process // The Organizational Life Cycle / Eds Kimberly J. R., Miles R.H. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1980.

Linge G., Porter D. HIV/AIDS and development // No Place For Borders; The HIV/AIDS epidemic an development in Asia and the Pacific / Eds Linge G., Porter D. N.Y.: St. Martin's Press, 1997.

Moodie R. The situation now and possible futures // No Place For Borders: The HIV/AIDS epidemic an development in Asia and the Pacific / Eds Linge G., Porter D. N.Y.: St. Martin's Press, 1997.

Sharma M., Bhatia G. The voluntary community health movement in India; a strengths, weakeness, opportunities, and threats (SWOT) analysis // J. of Community health. 1996. V. 21. N 6.

Solomon et al. Prelevance and Risk Factors of HIV-1 and HIV-2 Infection in Urban and Rural Areas in Tamil Nadu, India // International J. of STD and AIDS. 1997. V. 8.

UNAIDS/WHO. Report of the Global HIV/AIDS Epidemic. June 1998.

Weber M. The Theory of Social and Economic Organizations. N.Y.: Oxford University Press, 1946.

Permanent link to this publication: