Доктор биологических наук Г. Г. ПОРОШЕНКО, заведующий научно-организационным отделом Научно-исследовательского института общей реаниматологии Российской академии медицинских наук

Наскальные рисунки, обнаруженные в разных частях Земли, мифы, легенды, сказания многих народов, папирусы древних египтян и литературные памятники античной Греции свидетельствуют: люди с давних времен мечтали возвратить к жизни ушедших в мир иной. Достаточно вспомнить шумерского Гильгамеша (XXVIII в. до н. э.) полулегендарного правителя города Урука (юг современного Ирака) и древнегреческого бога плодородия Адониса (культ его распространился в V в. до н. э.), которые умирали, а затем воскресали.

Статьи данной рубрики отражают мнения авторов (прим. ред.)

стр. 46

Первые попытки оживить человека, основанные на научных данных, принадлежат выдающемуся средневековому естествоиспытателю А. Везалию (1514 - 1564). Он применил искусственное дыхание, вдувая воздух в легкие через трубку, выявил и описал одну из тяжелейших форм нарушения сердечного ритма - фибрилляцию, в конечном счете приводящую к остановке сердца. Но потребовались столетия развития искусства врачевания, чтобы возникла такая его область, как реаниматология.

СКВОЗЬ ТЕРНИИ

Основоположник данного направления в нашей стране - патофизиолог, действительный член АМН СССР В. А. Неговский. Его со студенческих лет волновали проблемы философии медицины, качественный скачок от бытия к небытию. Именно от этих абстрактных умозаключений, а не от потребностей лечебной практики Владимир Александрович пришел к делу, ставшему для него главным. Задумываясь о возможности обратного перехода - возвращения пациента к жизни, он однажды понял: смерть - это не событие, а процесс. Следовательно, в него можно вмешиваться, приостанавливая и даже поворачивая вспять.

Вначале деятельность пионера отечественной реаниматологии (20-е годы XX в.) наталкивалась на неимоверные препятствия и критику сомневающихся коллег. Говорили, будто он хочет выкапывать покойников и возвращать их с того света. Ученому приходилось доказывать, что между действиями Иисуса Христа, оживившего Лазаря через три дня после кончины, и усилиями врачей - огромная разница: речь идет лишь о выведении организма, в котором еще не произошли необратимые изменения, из состояния клинической смерти.

Следует отметить: отличительными особенностями Неговского были не только светлая голова, но и величайшая целеустремленность, а также "пробивная сила". Ради претворения в жизнь своих идей он преодолевал многое. И в результате его упорного труда именно в нашем Отечестве в 40-х годах XX в. зародилась и начала развиваться наука, в 1961 г. названная им реаниматологией.

Приоритет ученого подтверждают его статьи "Оживление собак после смертельной кровопотери" (1938 г.), "К вопросу о восстановлении жизненных функций организма" (1940 г.) и вышедшая в 1943 г. в Москве монография "Восстановление жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или в периоде клинической смерти". Кстати, в 1945 г. книгу перевели на английский язык и издали в американском медицинском журнале "American Review Soviet Medicine".

В сложных условиях Неговский создал сначала отдельную группу при Институте переливания крови (тогда считали, что для оживления необходимо внутриартериально нагнетать кровь, как бы замещая этим работу сердца), потом лабораторию в Институте нейрохирургии АМН. Большую помощь ему оказал директор, основоположник нейрохирургии в нашей стране, действительный член АН СССР, первый президент АМН (с 1944 по 1946 г.) Н. Н. Бурденко. Затем подразделение, возглавляемое Владимиром Александровичем, получило статус самостоятельного, а в 1965 г. было преобразовано в Научно-исследовательский институт общей реаниматологии АМН СССР (ныне - РАМН).

На протяжении всех этих лет совершенствовались и усложнялись как представления о механизмах смерти, способах воздействия на них, так и технологическое обеспечение лечащих врачей. Отрасль медицины, начавшаяся с чисто научных исследований на экспериментальных животных, изучая патофизиологическую универсальность реакций организма на заболевание, травму или ранение, используя достижения биохимии, биофизики, биологии, физиологии, морфологии, современные технологии, системы жизнеобеспечения, в итоге

стр. 47

стала мостом между фундаментальными науками и клинической практикой.

ЧЕМ ЗАНИМАЮТСЯ РЕАНИМАТОЛОГИ?

Итак, речь идет о критических состояниях, развивающихся после тяжелой травмы, ненормальных родов, серьезного заболевания и т.д., ставящих организм на грань жизни. Их изучение привело к пониманию: основные пути, ведущие больного к угасанию, независимо от специфики, скажем, болезни или ранения, однотипны. Следовательно, схожими должны быть и методы лечения. Конечно, способы устранения первопричины развития столь тяжелых последствий разнятся (перевязка артерии, борьба с бактериальной инфекцией и т.п.). Но в рассматриваемых нами случаях, как правило, лавинообразно развиваются процессы, не зависящие от того, что их вызвало, требующие специального вмешательства. Поэтому главное для реаниматолога - не поставить правильный диагноз, а, по утверждению академика РАМН Г. А. Рябова, выявить и лечить отдельные синдромы, определив последовательность их формирования.

Так, у больных в подобных случаях нарушаются пропорции жидкости в кровяном русле и тканях, кислотно-щелочной баланс, снабжение органов и систем организма кровью, ограничивается доставка к клеткам кислорода (гипоксия) и удаление от них метаболитов - продуктов обмена веществ. Следовательно, первая задача - восстановить полноценное снабжение тканей и органов кислородом. В экстренных ситуациях в отсутствие специализированной помощи наиболее просто и эффективно - дыхание рот в рот. В стационарах же применяют вентиляцию легких с помощью соответствующих аппаратов. Врачи регулируют большинство характеристик их работы, в том числе содержание кислорода в поступающей пациенту смеси, частоту его дыхания, интенсивность воздушного потока. Причем современные аппараты столь совершенны, что могут работать бесконечно долго.

Требуется также "запустить" переставшее биться сердце. Обычно при этом в операционной (при его внезапной остановке) или на улице (при оказании первой реанимационной помощи прохожему) используют непрямой массаж. Но часто остановку главного органа кровообращения сопровождает фибрилляция: отдельные его волокна подергиваются, но не сокращаются. Тогда на соответствующую область накладывают специальные электроды и пропускают короткий, но сильный электрический импульс. Какими должны быть его форма и интенсивность - большой раздел реаниматологии. Отметим, что исследования в данном направлении начал коллега

стр. 48

В. А. Неговского Н. Л. Гурвич и, среди прочего, доказал: двухфазному импульсу в меньшей степени свойственны негативные побочные явления, чем однофазному, используемому зарубежными коллегами.

А при операциях на сердце порой возникает необходимость на некоторое время остановить его сокращения, продолжая кровообращение, и затем вновь заставить работать. Это тоже входит в функции анестезиолога-реаниматолога, обеспечивающего возможность такого хирургического вмешательства и затем выхаживающего пациентов. В послеоперационный период у большинства из них наблюдается обезвоживание, связанное с нарушениями в организме водно-солевого баланса (причем необходимо различать воду, содержащуюся внутри и вне клетки). Немалое значение в подобных случаях имеет инфузионно-трансфузионная терапия - коррекция нарушений объема циркулирующей крови, электролитного и белкового

стр. 49

баланса с помощью введения специальных растворов, переливания крови и ее компонентов с учетом вида обезвоживания. Для кормления же больных, находящихся в критических состояниях, применяют энтеральное (кишечное), парэнтеральное (внутривенное) или смешанное питание.

Исключительно важно ликвидировать последствия гипоксии, в частности самоотравление организма, с которым реаниматологи борются, проводя дезинтоксикацию. Врачи прошлого часто практиковали с такой целью кровопускание, позволявшее удалять многие скопившиеся в жидкой ткани вредные вещества. Иногда к этому прибегает и современная медицина.

Естественно возникает вопрос: а не заменить ли всю отравленную кровь организма свежей? Однако подобная операция далеко не безобидна: как при пересадке сердца или печени, в данном случае тоже есть опасность несовместимости тканей. Да, все мы со школьной поры знаем: существуют группы крови. Но более или менее прилично определять таковые мы умеем лишь по системе АВО эритроцитов (четыре группы на основе комбинации антигенов А и Б и антитела α и β). Между тем наука знает с десяток (на самом деле их больше) других групп по тем же красным клеткам. А в крови имеются еще и белые - лейкоциты, числу типов которых нет числа. Вот почему врач даже тогда, когда у него под рукой достаточно одногруппной с пострадавшим крови, должен серьезно задуматься, начинать ли ее переливание.

При изучении указанной проблемы возникла идея удалять из организма больного всю жидкую ткань, очищать ее от накопившихся токсинов, потом возвращать в сосудистое русло. В настоящее время разработаны соответствующие методологические подходы, создана аппаратура, позволяющая их осуществлять, даже налажено ее серийное производство.

Необходимыми составляющими дезинтоксикации являются также адекватное питание больного, соответствующая фармакотерапия, гипербарическая оксигенация (насыщение организма увеличенным количеством кислорода при повышенном давлении), лазерное облучение крови и др. В арсенале реаниматологов имеются еще и методы температурного воздействия (гипо- и гипертермия). Они не новы, даже одно время были подзабыты, но сейчас активно развиваются, чему в немалой мере способствует новое техническое обеспечение клиник. Особенно большие надежды в последнее время медики связывают с гипотермией - охлаждением организма пациента. Логика этого под-

стр. 50

хода проста: при пониженной до определенного уровня температуре замедляются все обменные процессы, а следовательно, уменьшается накопление вредных веществ, повышается устойчивость к кислородному голоданию.

Последствия гипоксии, перенесенной человеком в период клинической смерти, часто столь серьезны, что позволили В. А. Неговскому сформулировать понятие постреанимационной болезни. Для нее характерно не только самоотравление организма, но и повреждение ряда тканей и органов, в первую очередь коры головного мозга. Из состояния, когда наступает необратимое разрушение клеток последнего, возврата нет. Иногда, правда, благодаря чрезвычайным усилиям реаниматологи могут вернуть жизнь такому больному. Однако он способен лишь к животному или даже вегетативному существованию. Есть ли смысл проводить подобную реанимацию? Это - сложная этическая проблема.

Пожалуй, ни одна ветвь медицины не выходит так далеко за рамки чисто лечебного процесса и не углубляется в вопросы нравственности и философии, как реаниматология. К примеру, мы убеждены в неизбежности смерти, но точного ее определения пока нет (хотя человек, по-видимому, начинает умирать не только с момента рождения, но даже с зачатия). Тем не менее этот вопрос необыкновенно важен, особенно в наши дни в связи с развитием трансплантологии и использования органов умерших людей для пересадок.

Министерство здравоохранения РФ (приказ N 73 от 4 марта 2003 г.) считает: в процессе умирания следует выделять четыре стадии: агонию (прогрессивное угасание внешних признаков жизнедеятельности организма), смерть клиническую (полностью обратимые патологические изменения во всех органах), мозга (необратимые) и биологическую (посмертные).

Гибель мозга, в свою очередь, имеет три этапа: отключение отделов, ответственных за сознание, мышление, т.е. за сохранность человека как личности; угасание ствола центрального отдела нервной системы (могут оставаться признаки жизнеспособности полушарий, в частности электрическая активность); утрата всего мозга с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов. С точки зрения как общечеловеческой морали, так и существующих в нашей стране законоположений, в качестве единственного состояния, позволяющего прекратить реанимационные мероприятия, рассматривается именно последнее.

НАУЧНАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ

В ходе бурного развития рассматриваемой отрасли знаний в конце XX в. сформировались пять ее основных разделов: реанимация (оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти), интенсивная помощь (лечение больных после оперативных вмешательств, заболеваний, травм, ранений), анестезиология (обезболивание и управление жизненно важными функциями организма во время операций, процедур, исследования), неотложная медицина (помощь в критических состояниях, предупреждение таковых при острых заболеваниях, травмах, ранениях на догоспитальном этапе), медицина катастроф (развертывание медицинских подразделений вблизи места происшествия, транспортировка пострадавших в стационары). Есть и другие варианты выделения ветвей реаниматологии. Например, с моей точки зрения, правильнее говорить о двух - госпитальной и догоспитальной помощи и их различных методах.

Важнейшие проблемы данного раздела медицины на современном этапе - прежде всего фундаментальные исследования критичес-

стр. 51

ких состоянии, процессов умирания и восстановления жизни, постреанимационной болезни. Особое значение специалисты придают изучению влияния на эти процессы генетической предрасположенности и иммунитета, клеточного и субклеточного метаболизма. Большого внимания требуют вопросы замещения функций органов и систем.

В патофизиологических лабораториях нашего института и его филиала в Новокузнецке (Кемеровская область) разрабатывают методологию и принципы совместного применения новых технологий (базирующихся, в частности, на использовании современных плазмо- и кровезаменителей), фармакологических и природных препаратов с целью повышения эффективности лечения, профилактики возможных осложнений. Изучают морфологические изменения нейронов головного мозга и внутренних органов на различных стадиях постреанимационного периода, механизмы постишемических повреждений, свойства отечественного кровезаменителя перфторана, обеспечивающие коррекцию структурных нарушений органов и тканей.

Наши специалисты ведут поиск действенных регуляторов их функций, исследуют природу патологии критических состояний в эксперименте, осуществляют клинико-патофизиологический анализ последних, совершенствуют приемы оживления, участвуют в создании соответствующей аппаратуры.

В клинических лабораториях заняты выявлением механизмов протекания рассматриваемых процессов, разработкой способов их коррекции и системы реабилитации больных, научно-консультативной деятельностью. Важное внимание здесь уделяют интоксикации, дыхательным и водно-электролитным нарушениям, а также развитию методов мониторинга состояния пациента, направленных на предупреждение тяжелых повреждений, и т.д.

Не последнее место занимает морально-этическая и правовая сторона деятельности наших коллег. Традиционное определение смерти стало недостаточным, возник вопрос установления времени и причин необратимого состояния и инвалидизации больных соответствующих отделений. Нет ясности в отношении таких тонких аспектов деятельности реаниматологов, как необходимость (в частности, в зависимости от прогноза результата лечения), адекватность реанимации и последующего выхаживания больного, информирование его в случае неизбежности смерти; регламентация диагностики необратимости поражения мозга; поведение врачей при констатации смерти последнего с определением ответственности за неоказание помощи, гибель или тяжелую инвалидизацию пациента; отношение к находящимся в вегетативном состоянии и т.д.

Решение столь обширного круга задач служит одной цели - не дать человеку, оказавшемуся в критическом состоянии, перешагнуть черту.

Постоянный адрес данной публикации: