Автор: Катрин Мишо

 Введение

Примечателен тот факт, что, несмотря на все научные и технические достижения последних десятилетий в области медицины, самые основные данные (количество смертей от конкретных причин ежегодно) до сих пор недоступны во многих развивающихся странах. Информация о нелетальных исходах, например о слепоте или слабоумии, даже еще менее доступна. Более того, имеющаяся у нас статистика о состоянии здоровья населения во всем мире страдает некоторой ограниченностью. Прежде всего, она неполна и фрагментарна. Во-вторых, отчеты эпидемиологических служб о количестве умерших и пострадавших от определенных условий или болезней имеют тенденцию преувеличивать цифры, выходя за границы демографического правдоподобия. Эти отчеты зачастую составляются эпидемиологами из самых лучших побуждений, так как они считают, что они выступают в качестве адвокатов пострадавшего от конкуренции населения. В-третьих, традиционная медицинская статистика не может оценить и сравнить окупаемость и эффективность различных превентивных, лечебных, паллиативных и реабилитационных вмешательств. В результате люди, ответственные за принятие решений, испытывают недостаток в объективной информации, в которой они нуждаются для определения государственных и международных альтернатив стратегии в области здравоохранения.

Исследование глобального объема заболеваний

Исследование глобального объема заболеваний (ИГОЗ) было начато в 1992 г. в целях ликвидации этого огромного информационного пробела по заказу Всемирного банка и проводилось при активном сотрудничестве и участии Всемирной организации здравоохранения (Murray, Lopez, 1996a, 1996b). Более 100 сотрудников из 20 стран мира принимали участие в 5-летнем исследовании с 1992 по 1996 г. Исследование преследовало три первоначальные цели. Первая - желание предоставить дополнительную информацию о несмертельных исходах для дискуссии о

Катрин Мишо - старший научный сотрудник в Центре исследования объема заболеваний в Гарварде, Гарвардский центр изучения проблем населения (Cambridge, MA 02138, USA, e-mail: cmichaud@hsph.harvard.edu). Она внесла свой вклад в исследование глобального объема заболеваний. Тема ее основного исследования на данный момент - исследование объема заболеваний и травм в США. Катрин Мишо также оказала техническое содействие исследованию объема заболеваний в странах Магриба, Мозамбике, Японии и на Тайване.

стр. 27

формировании государственной и международной политики здравоохранения. Вторая -дать объективную, независимую и демографически правдоподобную эпидемиологическую оценку состояния здоровья населения, не превращая эпидемиологов в адвокатов. И последняя цель - найти окончательный критерий для анализа эффективности с точки зрения затрат различных вмешательств, что могло бы уменьшить либо бремя непосредственных биологических причин, либо более отдаленные факторы риска и социально- экономические детерминанты. Специфические цели состоят в следующем:

а) развить внутренние оценки смертности от 107 смертных случаев, классифицированных по половому и возрастному признаку для всего мира и восьми регионов: стран развитой рыночной экономики (СРРЭ), бывших социалистических стран Европы (БСС), Индии, Китая, остальной Азии и островов (ОАО), Центральной и Южной Африки (ЦЮА), Латинской Америки и стран Карибского бассейна (ЛАСКБ) и стран Ближнего и Среднего Востока, куда входят Северная Африка, Ближний Восток, Пакистан и среднеазиатские республики бывшего Советского союза (СБСВ). Критерием, по которому страны объединены в эти регионы, является уровень социально-экономического развития, эпидемиологическая однородность и географическая близость. СРРЭ и БСС были сгруппированы как развитые регионы, остальные шесть - как развивающиеся регионы;

б) развить внутренние оценки сферы действия, распространенности, продолжительности и уровня летальных исходов при 483 случаев последствий, заканчивающихся инвалидностью по причине вышеизложенного, классифицированные по полу, возрасту и регионам;

в) установить процент смертности и инвалидности применимо к десяти основным факторам риска, классифицированный по полу, возрасту и регионам;

г) определить прогноз смертности и инвалидности, классифицированный по полу, возрасту и регионам.

Критерием, избранным для определения объема заболеваний и травм населения Земли, является сложный индикатор - год жизни с инвалидностью (ГЖИ). Этот индикатор позволяет проводить сравнительный анализ состояния здоровья и факторов риска. Этот критерий основан на временном факторе и касается воздействия как преждевременных смертей, так и нелетальных исходов болезней и травм. Годы ГЖИ, с точки зрения состояния здоровья, есть сумма лет, потерянных в результате преждевременной смерти (ГПРПС), и лет, прожитых с тяжелой инвалидностью (ГПТИ).

В то время как смерть с трудом поддается классификации, инвалидность поддается ей, так как нелетальные результаты болезней отличаются друг от друга по своим причинам, природе и воздействию на человека. Воздействие на отдельного человека опосредовано тем, как на это реагирует общество, в котором он живет. Несмотря на эти различия, время, прожитое с несмертельным результатом болезни, необходимо классифицировать по количественному критерию. Время, прожитое с кратковременной, средней и долговременной инвалидностью, осложняется фактором тяжести, основанным на критериях социального предпочтения по отношению к различным состояниям здоровья. Были использованы два метода, чтобы определить социальные предпочтения относительно различных состояний здоровья. Оба они ставили перед людьми выбор между продолжительностью и качеством жизни. Результаты этих методов обнаружили на удивление полное единодушие между различными культурами по поводу того, что определяет тяжелую или легкую инвалидность. Например, год слепоты большинство людей считают ббльшим несчастьем, чем год диареи, но меньшим, чем год паралича четырех конечностей. Шкала тяжести состояния здоровья начинается с 0 (полного здоровья) до 1 (состояние здоровья, по тяжести равное смерти).

Время, прожитое с инвалидностью, и время, потерянное в результате преждевременной смерти, также имеют возрастной критерий, который отражает большую социальную роль взрослого населения в области заботы и обеспечения детей и стариков (схема 1). Целый ряд исследований, в том числе опросы общественного мнения, показали, что большинство людей предпочло бы спасти жизни молодых взрослых, а не маленьких детей и стариков. Например, если имеет-

стр. 28

FIGURE 1. The relative value of a year lived at different ages, as incorporated into DALYs. Source: The Global Burden of Disease (Murray and Lopez. 1996b)

ся только одна доза антибиотика для спасения жизней двух людей, которые различаются только возрастом, большинство людей выбрали бы спасение того, кому 22, а не 2 года. Это наблюдение отражает тот факт, что повсеместно считается, что взрослые играют доминирующую роль в семье, обществе и государстве (Institute of Medicine, 1986; Johannesson, Johansson, 1996; Lewis, Chamey, 1989; Nord et al., 1995).

ИГОЗ разделило болезни и травмы на три большие группы: группа I, в которую входят заразные болезни, родовые травмы, болезни перинатального периода и недоедание; группа II, куда входят незаразные болезни; группа III, охватывающая все случайные или намеренные травмы. Каждая группа имеет дальнейшее разделение на подкатегории; например, болезни сердечно-сосудистой системы, рак и психические заболевания являются тремя подкатегориями группы П. За этим уровнем есть еще два меньших уровня, включающие сумму 107 индивидуальных случаев, например ВИЧ, рак легких и дорожные аварии.

Группа I включает в себя болезни, которые преобладают среди беднейших слоев населения. Относительное значение группы I и группы П охватывает объем демографических и эпидемиологических изменений в целях снижения рождаемости и смертности в различных регионах. Преобладание болезней группы I в качестве причин смертей снижается быстрее, чем общая смертность, и, таким образом, к группе I относится больший процент смертей в государствах с высоким уровнем смертности и низкий процент смертей в государствах с низким уровнем смертности. Что касается прогресса в демографических и эпидемиологических изменениях, то процент смертей из-за незаразных болезней возрастает.

Обзор отдельных сведений Глобальный объем

По всему миру 1,38 млрд. ГЖИ были потеряны в результате преждевременных смертей и болезней, угрожающих инвалидностью, - 88% в развивающихся странах (составляющих 78% населения Земли) и 12% в развитых странах (составляющих 22% населения Земли). На народы Центральной и Южной Африки и Индии приходилось в 1990 г. более 0,4 всемирного объема болезней, хотя они составляют только 26% мирового населения. Китай - развивающаяся страна, у которой наименьший объем болезней на количество своего населения: 15% общего объема и 1/5 всего населения мира.

Распределение объема болезней по обширным группам неоднородно и значительно колеблется в разных регионах. Основное различие происходит от относительно-

стр. 29

Table. 1. Distribution ofDALYs by broad-cause group and region in 1990

Source: Global Health Statistics (Murray and Lopez, 1996b).

FIGURE 2. The burden of disease by broad cause group. 1990. Some. The Global Burden of Disease (Murray and Lopez, 1996a)

го распределения всемирного объема болезней между группами I и II. Незаразные болезни (группа II) - причина 78% всех ГЖИ в развитых регионах, в то время как инфекционные, родовые, перинатальные болезни и недоедание (группа I) все еще доминируют в развивающемся мире, где они представляют 49% всех ГЖИ. Травмы (группа III) являются причиной 15% всех ГЖИ по всему миру.

Относительная значимость групп I и II отражает прогресс в области демографических и эпидемиологических изменений. В ЛАСКБ, Китае, СБСВ и ОАО, где достигнуты большие успехи в демографической и эпидемиологической областях, незаразные болезни уже являются преобладающей причиной ГЖИ, в то время как болезни группы I все еще представляют собой 66% от общего количества в ЦЮА и 56% в Индии (табл. 1, схема 2).

Количество ГЖИ на 1000 населения, подверженного ГЖИ, потерянным в результате преждевременной смерти (показатель ГПРПС), и ГЖИ, прожитых с инвалидностью (показатель ГПТИ), еще более подчеркивает огромные региональные различия в размере и распределении всемирного объема болезней.

Около 579 лет здоровой жизни было потеряно для каждой тысячи населения в Центральной и Южной Африке и только 124 года - для каждой тысячи людей в странах развитой рыночной экономики (см. табл. 1). Большей частью эта разница в общем количестве ГЖИ относится за счет

стр. 30

Table. 2. The leading causes of disease burden (DALYs), developing world

Source: Global Health Statistics (Murray and Lopez, 1996b).

FIGURE 3. DALYs per 1000 population by region broken down into YLL and YLD rates, 1990. Souice: The Global Burden of Disease (Murray and Lopez, 1996a)

разницы в показателях преждевременной смертности, в то время как показатели инвалидности варьируются гораздо меньше. В то время как показатели ГПРПС в Центральной и Южной Африке были в 7 раз выше, чем в странах развитой рыночной экономики, разница в показателях ГПТИ была всего лишь в 2 раза (схема 3).

Десять основных причин ГЖИ для развивающихся стран включают в себя смесь условий и болезней группы I: инфекции нижних дыхательных путей, болезни кишечника и болезни, приобретенные в перинатальный период, туберкулез, корь, малярия, и группы II: unipolar major depression, ишемическая болезнь сердца, врожденные отклонения и церебрально- сосудистые болезни. Эти десять основных причин включают в себя заболевания, которые прежде всего являются причинами преждевременной смерти, например хорошо известные детские болезни (инфекции дыхательных путей и кишечные заболевания), наряду с заболеваниями, которые большей частью приводят к инвалидности, например unipolar major depression (табл. 2).

Объем преждевременных смертей

Приблизительно 50 млн. людей умерло во всем мире в 1990 г.: 39,4 млн. в развивающихся странах и 10,9 млн. в развитых странах. Ишемическая болезнь серд-

стр. 31

Table. 3. The ten leading causes of death, 1990

Source: Global Health Statistics (Murray and Lopez, 1996b).

Table 4. The leading causes of disability, world, 1990

Source: Global Health Statistics (Murray and Lopez, 1996b).

ца и церебрально-сосудистые заболевания были среди трех основных причин смерти как в развивающихся, так и в развитых странах. От ишемической болезни сердца и церебрально-сосудистых заболеваний умерло больше людей в развивающихся странах, чем в развитых. Несчастные случаи на дорогах входят в 10 основных причин смертей во всем мире (табл. 3). В 1990 г. во всем мире около 5 млн. человек умерло от всевозможных травм, 2/3 из них мужчины, большей частью молодые (Murray, Lopez, 1997a).

Объем инвалидности

Только очень небольшое количество болезней совпадает в качестве десяти основных причин и инвалидности, и смерти. Лишь хронические легочные заболевания и врожденные болезни фигурируют в качестве основных причин как смерти, так и инвалидности. Нервные и психические болезни фигурируют преимущественно среди основных причин инвалидности во всем мире, где среди 10 основных причин - unipolar major depression, алкоголизм, би-

стр. 32

Table. 5. Global burden of disease and injury attributable to selected risk factors, 1990

Source: Global Health Statistics (Murray and Lopez, 1996b)

полярные отклонения, шизофрения и навязчивые неврозы (табл. 4) (Murray, Lopez, 1997b).

Объем основных факторов риска

Исследование также включает в себя оценку доли объема болезней и травм, которые могут быть отнесены к 10 основным факторам риска: недоедание, плохое снабжение водой, антисанитарные условия и отсутствие личной и домашней гигиены, опасный секс, никотин, алкоголь, занятость, повышенное кровяное давление, физически пассивный образ жизни, запрещенные наркотики и загрязнение воздуха. Недоедание и плохие санитарные условия были самым главным фактором риска для смертности и инвалидности во всем мире, за ними следовали опасный секс, алкоголь, никотин и занятость (Murray, Lopez, 1997с).

Прогнозируемый объем на 2020 г.

Глобальный объем болезней и травм прогнозировался для всех регионов и обоих полов на период с 1990 по 2020 г. Прогнозы тенденций будущего состояния здоровья были составлены при использовании экономной модели, которая включала в себя только ограниченное количество социально-экономических переменных: 1) доход на душу населения; 2) среднее количество лет учебы для взрослых; 3) время в качестве критерия улучшения здоровья населения за 100 лет в XX в., которое проистекает частично от накопления знаний и технического прогресса. Эти социально-экономические переменные показывают явную историческую связь с показателями смертности: например, рост дохода на душу населения тесно связан с улучшениями в ожидаемой продолжительности жизни, которого в нашем веке достигли многие страны. В добавление к этим периферическим детерминантам здоровья в качестве четвертой переменной было включено курение по причине своего огромного воздействия на состояние здоровья. Условная оценка прогнозируемых на будущее в 1990 г. смертности, инвалидности и ГЖИ была основана на точно определенном наборе предположений и имела своим результатом целый ряд прогнозов. Их можно принять просто в качестве определителей возможного будущего развития событий, которые могут оказаться полезными в определении выбора политики здравоохранения.

Ожидается, что распределение объема болезней радикально изменится - заметно снизится количество заразных и перинатальных заболеваний, родовых травм и болезней от недоедания и значительно возрастет количество незаразных заболеваний во всем мире. ГЖИ группы I снизится

стр. 33

от 41,9% от общего числа ГЖИ на 1990 г. до 17,6% на 2020 г. ГЖИ группы II возрастет от 47,4% на 1990 г. до 68,7% на 2020 г. И, наконец, ГЖИ группы ГО возрастет с 10,7 до 13,7% (Murray, Lopez, 1997d).

Дискуссия

В критерии ГЖИ заключено огромное этическое значение. Оно основано на двух базовых уравнительных принципах. Первый принцип состоит в том, что рассчитанный объем, например результаты болезней, должен оказаться верным. Стандартная прогнозируемая продолжительность жизни определена как 80,2 года для женщин и 80 лет для мужчин. Женщина, погибшая в автокатастрофе в Браззавиле, и женщина, умершая от рака груди в Париже, обе в возрасте 45 лет, потеряют одно и то же количество лет по причине преждевременной смерти. Второй принцип состоит в том, что характеристики индивида, не относящиеся к его здоровью, на которые влияет результат болезни и которые следует учитывать при подсчете связанного с этим объема болезней, должны быть сведены к полу и возрасту. Информация об образовании, доходе, национальности, вероисповедании исключается. Некоторые экономисты развития утверждают, что здоровье граждан с более высоким доходом и образованных должно цениться больше, чем здоровье менее состоятельных и образованных слоев.

В соответствии с этим выбор индикатора ГЖИ для определения глобального объема болезней и травм в 1990 г. не служил только целям получения информации - он имел четкие стратегические цели. От него началась дискуссия, центральным пунктом которой был отбор ясно сформулированных социальных ценностей, отраженных в ГЖИ: половые различия в продолжительности жизни; выбор относительной тяжести различных видов инвалидности; введение значения возраста; учет будущих исходов заболеваний (Murray, Acharya, 1997; Anand, Hanson, 1997; Barker, Green, 1996; Laure, Lopez Arellano, 1996).

Полученные сведения ИГОЗ содержат ряд неожиданностей, представляющих собой отступление от того, что уже известно, и имеет глубокий смысл для национальной и международной политики здравоохранения. Картина потребностей здравоохранения во всем мире по результатам ИГОЗ выводит на первый план значение незаразных болезней и ожидаемый быстрый их рост в последующие десятилетия во всех развивающихся регионах. Три из этих незаразных болезней входят в десять главных причин смертности даже в развивающихся странах: unipolar major depression, ишемическая болезнь сердца и церебрально- сосудистые заболевания. Вероятность умереть от незаразной болезни в ЦЮА и в Индии выше, чем в странах развитой рыночной экономики. Взрослые моложе 70 лет в этих регионах имеют более высокую вероятность смертности от незаразной болезни, чем взрослые того же возраста в СРРЭ. Эти сведения для многих являются неожиданными и развеивают представление о том, что сердечно-сосудистые заболевания, рак и другие незаразные болезни - это болезни общества изобилия.

ИГОЗ привлекает внимание к инвалидности по причине психических расстройств: unipolar major depression было в 1990 г. на четвертом месте по этому объему. Депрессия и другие психические болезни, например алкоголизм или шизофрения, не считаются значительными проблемами в области здоровья в статистических системах, основанных прежде всего на показателях смертности.

Наконец, ИГОЗ подчеркивает огромную цифру травм во всем мире, особенно среди молодых мужчин. Травмы, намеренные или случайные, составляют 15% общего объема заболеваний во всем мире. Во многих странах сектор здравоохранения во многом недооценивал значение травм.

Значение незаразных болезней (группа II) и травм (группа III) было и сейчас все еще недооценивается во многом в дискуссиях об определении политики здравоохранения, хотя объем незаразных болезней и травм, как показывают результаты исследования, является грядущей мировой эпидемией.

ИГОЗ также определяет количество проблем со здоровьем в конце XX в. Объем незаразных, перинатальных болезней, ро-

стр. 34

Table 6. Change in the rank order of disease burden for 10 leading causes. World 1990 to 2020 (baseline scenario)

Source: Global Health Statistics (Murray and Lopez, 1996b)

довых травм и недоедания, который все еще насчитывает 44% от объема всех болезней во всем мире и почти 50% в развивающихся странах, теперь выступает в качестве основного незаконченного пункта в повестке дня. Доминируют эти заболевания в Центральной и Южной Африке и в Индии. Инфекции нижних дыхательных путей, кишечные заболевания и болезни, возникающие в перинатальный период, все вместе составляют 24,5% от общего количества.

Ожидается, что к 2020 г. от болезней, вызванных курением, умрет больше людей, чем от любой отдельно взятой болезни, что превзойдет по количественным показателям даже эпидемию ВИЧ.

Одной из важных целей исследования глобального объема болезней было нахождение критерия исхода болезней, ГЖИ, который можно было бы использовать для того, чтобы оценить эффективность с точки зрения затрат вмешательств в выражении затрат на единицу предотвращенного объема болезней. Отчет о мировом развитии Всемирного банка за 1993 г. "Инвестиции в области здравоохранения" содержал рекомендацию, что правительствам следует добиться максимальных результатов в здравоохранении за потраченные деньги при распределении общественных средств. Чтобы это сделать, необходимо оценить эффективность с точки зрения затрат различных вмешательств и медицинских процедур в выражении приобретенных ГЖИ на затраченный доллар.

Из результатов исследования глобального объема болезней следует целый ряд выводов. Прежде всего, совмещенные эпидемиологическое и демографическое направления подчеркивают растущее значение незаразных болезней, которое потребует переноса дискуссии о стратегиях в сторону большего внимания, уделяемого охране здоровья взрослого населения. Все же мало исследований проводилось по поводу эффективности с точки зрения затрат имеющихся в наличии превентивных, восстановительных и лечебных вмешательств, которые нужны для того, чтобы снизить объем незаразных заболеваний в развивающихся странах. Исследования о вмешательствах, цель которых - модификация факторов риска, лечение и предупреждение психических заболеваний, наряду с предупреждением, лечением и восстановлением травм - вот основные приоритеты (Murray, Lopez, 1996с).

Итоги исследования о глобальном объеме болезней представляют собой целую веху в международной политике здравоохранения. Они предоставляют объективную базу для рационального формирования политики и, вероятно, окажут глубокое влияние на установление приоритетов в международном здравоохранении в XXI в.

стр. 35

стр. 36

Библиография

Anand S., Hanson К. Disability-Adjusted Life Years: a critical review // J. of Health Economics. 1997. V. 16. N 6.

Barker С., Green A. Opening the Debate on DALY's // Health Policy and Planning, 1996. V. 11. N 2. P.179-183.

INSTITUTE OF MEDICINE. New Vaccine Development: Establishing Priorities. Volume II. Deseases of Importance in Developing Countries. National Academy Press: Washington DC, 1986.

Johanneson N., Johanneson P.O. Is the Valuation of QALYs Gained Independent of Age? Some Empirical Evidence. Mimeo, 1996.

Laurell L.C., Lopez Arellano O. Market Commodities and Poor Relief: the World Bank Proposal for Health // International J. of Health Services. 1996. V. 26. N 1. P. 1-18.

Lewis P.A., Charney M. Which of Two Individuals You Treat When Only Their Ages Are Different And You Can't Treat Both? // J. of Medical Ethics. 1989. V. 15. P. 28-34.

Murray C.J.L., Acharva A.K. Understanding DALY's // J. of Health Economics. 1997. V. 703-730.

Murray C.J.L., Lopez A. D. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries and Rick Factors in 1990 and Projected in 2020. Cambridge: Harvard University Press, 1996a.

Murray C.J.L., Lopez A. D. Global Health Statistics. A Compendium of Incidence and Prevalence Estimates for over 200 Conditions. Cambridge: Harvard University Press, 1996b.

Murray CJ.L., Lopez A. D. Evidence-Based Health Policy-Lessons from the Global Burden of Disease Study // Science. 1996с. V. 274. P. 740-743.

Murray C.J.L., Lopez A. D. Mortality by Cause for Fight Regions of the World: Global Burden of Disease Study // Lancet. 1997a. V. 349. P. 1269- 1276.

Murray C.J.L., Lopez A. D. Regional Patterns of Disability-Free Life Expectancy and Disability -Adjusted Life Expectancy: Global Burden of Disease Study // Lancet. 1997b. V. 349. P. 1235-1237.

Murray C.J.L., Lopez A. D. Global Mortality, Disability, and the Contribution of Rick Factors: global Burden of Disease Study // Lancet. 1997с. V. 349. P. 1436-1442.

Murray C.J.L., Lopez A. D. Alternative Projections of Mortality and Disability by Cause 1990-2020: Global Burden Study // Lancet. 1997d. V. 349. P. 1498-1504.

Nora E. et al. Maximizing Health Benefits vs. Egalitarianism: an Australian Survey of Health Issues // Social Science and Medicine. 1995. V. 41. N 10. P. 1429-1437.

Постоянный адрес данной публикации: