Автор: Алан Уильямс

 Введение

Хотя в данном очерке я собираюсь говорить исключительно о политике здравоохранения, несомненно существуют и другие факторы, оказывающие влияние на здоровье населения, которые могут иметь большее значение, чем само здравоохранение. Важные вопросы, которые я хотел бы рассмотреть, нашли свое наиболее яркое выражение в контексте здравоохранения, поэтому именно в этом контексте я и буду их рассматривать. Вопросы эти таковы.

Является ли роль экономики в установлении приоритетов в здравоохранении в основе своей аморальной?

Какую роль должно играть мнение общественности в этом установлении приоритетов?

Мой главный аргумент проистекает из принципа, что все, на чью жизнь влияет любое решение об установлении приоритетов, имеют право требовать, чтобы их интересы учитывались. А так как подобные решения прямо или косвенно затрагивают всех, то при этом должны приниматься во внимание взгляды всего населения, а не только тех, кто является пациентом врачей в определенный период времени. Но в многочисленных социумах прямой выход на взгляды всего населения на практике неосуществим, поэтому они обычно выражаются через посредство "представителей" или "экспертов". Это несет в себе риск, что преследуемые при этом цели несколько отличаются от потребностей общественности или от ее долговременных интересов. Но даже если дело не в этом, база данных, на которой основывают свои суждения по поводу приоритетов представители и эксперты, может быть неадекватной либо потому, что проблема была сформулирована неверно, либо потому, что им не удается разглядеть ключевые моменты в информации, которую они могли бы и должны были собрать и использовать. Вместо этого они опираются на второстепенную информацию, которая лежит на поверхности, и стремятся подтвердить эффективность прежнего способа работы тем, что отмечают, насколько приблизительна вновь полученная информация по сравнению с прежней. Можно подумать, что точность информации с технической точки зрения важнее, чем ее соответствие рассматриваемой проблеме.

Таким образом, начинать нужно с точной формулировки проблемы установления приоритетов и контекстов, в котором ее нужно "решать" (New, 1997, р. 8-40). Здесь у меня нет намерения сказать словом "решать", что

Алан Уильямс - профессор Центра экономики здравоохранения Йоркского университета (Heslington, York, Y01, 5DD, UK, e-mail: ahwl@york.ac.uk.). Он был членом Исследовательского комитета ведущих специалистов при Министерстве здравоохранения в Лондоне и Королевской комиссии государственной службы здравоохранения. За прошедшие 25 лет Уильямс опубликовал значительное количество статей об экономике здравоохранения и в качестве эксперта, приглашенного на международные конференции, уделял особое внимание взаимодействию экономики, этики и медицины.

стр. 39

я верю в существование единственного общего решения этой проблемы, которое приемлемо во всех обществах на все времена, но я скорее хочу сказать, что для каждого общества в определенный период времени существует приемлемое решение, выходящее из его целей и ситуации, в которой оно находится. Но нужен подходящий метод, чтобы обнаружить, в чем же на самом деле состоит это "решение", и именно этот метод я намереваюсь наметить в данной статье. Он является производной экономики, и моей основной задачей в первом разделе будет его краткая характеристика (Gold et al" 1996, р. 3-24; Williams, 1997, p. 26-37). Затем я продолжу рассматривать различные возражения, с этической точки зрения, против этого, некоторые из которых имеют неверную направленность, и поэтому их можно опустить, в то время как другие являются важными и уместными аргументами, но от них не очень много пользы, так как они сформулированы условно (Williams, 1997, р. 305- 321). Я предлагаю сделать их более подходящими для наших целей прежде всего тем, чтобы добиться их большей точности в количественном отношении, а затем протестировать их на опросе общественного мнения. И это приведет меня к моей последней теме, которая состоит в том, как лучше всего инкорпорировать взгляды населения в предлагаемую мной методологию (New, 1997, р. 58-76, 158- 180, 212-216). Я утверждаю, что общественность - это ключевой источник информации о ценностях, а большая часть остальной требуемой информации должна идти от экспертов; и я продемонстрирую, как это можно осуществить. Моя главная претензия к тому, что в данный момент происходит в установлении приоритетов здравоохранения, состоит в том, что в этой области все сформулировано настолько расплывчато, что эксперты становятся фактическим источником используемой информации о ценностях, тогда как они должны собирать и отсеивать данные о них.

Большинство заявлений о политике в области здравоохранения состоят в том, что целью здравоохранения является улучшение здоровья населения, насколько это возможно, и устранение проблем со здоровьем. Так как эти две цели часто находятся в конфликте друг с другом, то мы можем ожидать, как будут делаться различные выводы по поводу того, что они означают для приоритетов здравоохранения в какой-либо конкретной ситуации в зависимости от значения, которое придается одной цели в сравнении с другой. К тому же могут иметь место резкие расхождения во мнениях по поводу того, что же есть здоровье, как его можно измерить практически и какие проблемы со здоровьем должны иметь приоритет над остальными. То, что начинается, как простое утверждение очевидного, быстро вырождается в жалкий лепет о требованиях и контртребованиях, одинаково претендующих на законность на основании того, что они проистекают из двух первоначальных целей политики в области здравоохранения.

Перед нами стоят две большие задачи. Во-первых, на аналитическом уровне попытаться прояснить задействованные там понятия и их взаимодействие, во-вторых, на практическом уровне обратиться к вопросам измерений, так как определение стратегии действия должно обращаться и к тому, и к другому, если оно правильно проведено и будет работать. Данное определение стратегии действия может иметь место на любом уровне от Всемирного банка или Всемирной организации здравоохранения на всепланетном уровне до конкретной медицинской практики на местном уровне, где все это служит тому, чтобы достичь максимального результата при имеющихся в наличии ограниченных средствах. Но общий вывод таков, что именно определение стратегии действия на государственном и региональном уровне находится в центре внимания. Обычно это входит в сферу компетенции Министерства здравоохранения и его аппарата: от государственных инспекторов высшей инстанции и их советников-экспертов до начальников службы здравоохранения на местном (региональном) уровне, где все они осуществляют распределение общественных средств. Предполагается, что система здравоохранения, о которой идет речь, существует за счет государства (что включает в себя непрямое финансирование через налогообложение) и что практикующие врачи, таким образом, отвечают перед каким-либо государственным органом за то, как используются эти государственные средства. Также предполагается, что эти государственные средства предоставляются для того, чтобы гарантировать, что приори-

стр. 40

теты в здравоохранении не будут определяться желанием и платежеспособностью отдельного пациента, поэтому для оценки здравоохранения придется найти какой-то другой способ.

Первый аналитический вопрос, который предстоит решить, - это выбор наиболее адекватного определения, что такое здоровье, чтобы применять его в данном контексте выбора стратегии и лучших способов его количественного определения. Второй вопрос: что же подразумевает обычная максимизация здоровья в качестве главной цели здравоохранения и лучшие способы определения количества правил политики здравоохранения. Третий вопрос: осложнения, которые возникнут, когда на арену стратегии действий здравоохранения выйдет следующая цель уменьшения несоответствий, а также лучшие пути определения количества правил стратегии действий здравоохранения.

Экономика

Проблема установления приоритетов возникает потому, что наши потребности растут быстрее, чем имеющиеся в нашем распоряжении средства. Это явление наблюдается повсеместно вне зависимости от того, насколько богато то или иное общество, потому что по мере того как люди становятся богаче, возрастает уровень их потребностей; поэтому установление приоритетов в здравоохранении не является проблемой, которую нужно решать только бедным странам. Данное общее наблюдение означает, что потребность в их установлении не исчезает, когда на здравоохранение отводят больше средств. В действительности данное явление имеет место, в какую бы сторону ни изменялся уровень финансирования, либо когда определяют наилучший способ использования дополнительных средств, либо когда определяют, что лучше всего урезать в случаях, когда средства сокращены. Мало вероятно, что прежние решения об установлении приоритетов приведут к уровню и образцу здравоохранения, которые могут достичь максимально благоприятной возможной ситуации, которой является ситуация, где никакое возможное перераспределение средств не улучшило бы положения. Поэтому принципы, которые будут изложены мною ниже, должны опираться как на существующее положение вещей, так и на любые предложения по его изменению.

Систематическая работа по установлению приоритетов в здравоохранении требует скрупулезного сравнения самых различных решений самых различных проблем, предлагаемых самыми различными людьми в самых различных обстоятельствах. На первый взгляд, систематическая работа по установлению приоритетов кажется невыполнимой задачей, у которой не может быть окончательного решения. Следовательно, возникает искушение отбросить поиски принципа и просто искать какое-нибудь прагматическое решение, которое кажется разумным и которое большинство людей считают наиболее легко достижимым. Но даже при отсутствии совершенства некоторые прагматические решения более приемлемы на уровне принципа, чем другие, и в несовершенном мире тот аргумент, что предлагаемое решение проблемы несовершенно, не является решающим! Должный аналитический подход состоит в том, чтобы применить один ключевой критерий как к предлагаемому способу улучшения, так и к данному положению вещей и задаться вопросом, что из этого лучше. И если один выигрывает по каким-то критериям, то другой выигрывает согласно другим, и тогда нам нужно опять вернуться к основам и определить, какие критерии более важные. Какое бы прагматическое решение ни было принято, неизменным остается тот факт (как я говорил в начале этого абзаца), что "систематическая работа по установлению приоритетов в здравоохранении требует скрупулезного сравнения самых различных способов решения самых различных проблем, предлагаемых самыми различными людьми при самых различных обстоятельствах", поэтому мы должны задать себе вопрос: насколько предлагаемые альтернативы более систематичны, тщательно продуманы и всеобъемлющи по сравнению с существующим положением.

стр. 41

Альтернативные концепции понятия здоровья

Мы начнем данное исследование с рассмотрения альтернативных концепций понятия здоровья (Williams, 1985). Если выбранное понятие здоровья характерно для широкого контекста, который мы рассматриваем, то оно неприменимо для конкретных способов лечения, или специфических условий, или специфических групп населения, или особой обстановки (например, больница, медицинский центр или дом и место работы отдельного человека). Концепция, которую мы ищем, должна идеально отражать понятие здоровья, принятое и понятное всем тем, кого касаются решения в политике здравоохранения, включая тех, кому подотчетен тот, кто принимает эти решения. Практически единственная общепринятая концепция, отвечающая этим требованиям, - это разница между жизнью и смертью. Она порождает большой объем статистических исследований, имеющих отношение к политике здравоохранения, например смертность, прогнозы по выздоровлению и предполагаемая продолжительность жизни, что часто может быть систематически соотнесено с болезнями, лечением, социально- демографическими факторами, а также местом лечения, проживания и работы. Это оказалось очень ценной финальной мерой для установления приоритетов здравоохранения.

Но у нее есть ряд серьезных недостатков, которые можно легко установить, рассмотрев общепринятую статистику выздоровления за 1 год в качестве критерия для того, какой вид лечения наиболее эффективен. Использование статистики выздоровления за 1 год подразумевает, что а) статистика выздоровления за срок менее 1 года не имеет ценности; б) учитывается только количество выздоровевших за год, дополнительное выздоровление не имеет дополнительной ценности; в) не имеет значения состояние здоровья людей после выздоровления; г) не имеет значения личность пациента, т.е. возраст, пол, имущественное положение, внешность, характер, расовая принадлежность и т.д. Только четвертое утверждение кажется на первый взгляд обоснованным, но даже оно спорно с этической точки зрения. Тем не менее, если выздоровление само по себе является главной целью, то есть основания для использования, скажем, воздействия на прогнозируемую продолжительность жизни в качестве основного критерия для установления приоритетов здравоохранения среди других претендентов на средства, выделяемые на здравоохранение. Но то, что из этого следует, имеет ряд серьезных недостатков. Это подразумевает игнорирование неопасных для жизни заболеваний вне зависимости от их серьезности. Это также подразумевает, что никакие жертвы не страшны для того, чтобы продолжить жизнь человека хотя бы ненадолго. С точки зрения гуманизма это не выглядит совершенно оправданным, поэтому нужно найти лучший путь к решению этой проблемы.

Очевидным шагом вперед было бы выяснение, на какие жертвы для предполагаемого продления жизни люди готовы пойти, чтобы улучшить свое состояние здоровья. На какой риск они бы пошли, чтобы облегчить боль, или инвалидность, или депрессию? Для выяснения этого вопроса во многих странах была проведена значительная работа, на основе которой были созданы счетные системы "на основе предпочтения" для использования при оценке эффективности здравоохранения в области его воздействия на состояние здоровья людей. Если такие данные объединить с данными прогнозируемой продолжительности жизни для того, чтобы выработать критерии качественной оценки продолжительности жизни, тогда счетные системы должны применять шкалу, где смерть соответствует 0, а здоровье - 1, и во всем мире существует несколько систем на основе предпочтения, использующих эти критерии измерения (Gold et al., 1996, p. 82-134; EuroQol Group, http://www.etro-gol.org).

При разработке таких критериев возникает, однако, ряд проблем, которые до сих пор игнорировались в большинстве решений по установлению приоритетов, несмотря на то, что они всегда присутствуют (хо-

стр. 42

тя и в скрытой форме). Вот самые основные:

а) приоритеты каких групп населения следует выявлять и использовать?

б) что происходит в случае, когда у разных людей разные приоритеты?

в) что именно население должно оценивать?

г) в контексте какой ситуации они должны устанавливать приоритеты?

д) какие сравнения они должны проводить?

В обычной практике определения политики здравоохранения ответы обычно таковы (в скрытой форме):

а) приоритеты определяющих политику;

б) они обсуждают их между собой;

в) преимущества каждой альтернативы с точки зрения профессионала;

г) в контексте своей собственной ситуации;

д) что было бы для нас самым опасным, если бы мы совершили ошибку.

При открытой, ответственной перед обществом демократической системе ответы были бы таковы:

а) приоритеты тех, на кого влияет это решение;

б) если решение не может быть таким, чтобы устраивать все группы населения, тогда за норму должно быть принято компромиссное решение, так как любое другое решение ляжет незаслуженно тяжелым бременем на плечи заинтересованного меньшинства;

в) сравнительную эффективность различных результатов;

г) в контексте ситуации опрашиваемых, преследуя признанные цели системы здравоохранения в интересах всего населения;

д) насколько серьезны различные соотношения как продолжительности жизни, так и ее "качества" (т.е. состояния здоровья), включая исход "немедленной смерти", с точки зрения тех жертв, которые население было бы готово принести для улучшения ситуации.

Для того чтобы удовлетворить этим достаточно жестким условиям были созданы системы, основанные на предпочтении - КОСОГЖ (качественная оценка состояния организма за годы жизни), которые в данный момент применяются в здравоохранении. Ключевым моментов в их конструкции является, во-первых, выяснение того, что основная масса населения считает основными моментами, на которые оказывает свое неблагоприятное воздействие плохое состояние здоровья. В результате этого обычно получается список, в который входят боль, тревога, депрессия и функциональные расстройства, например проблемы с опорно-двигательным аппаратом, неспособность ухаживать за собой без посторонней помощи и вести полноценную жизнь. Все эти элементы включены в протокол EuroQol EQ5D того, какие приоритеты существуют для населения разных государств (см. страницу в Интернете, указанную выше). Эти аспекты "качественного состояния жизни с точки зрения здоровья" нужно затем в различных комбинациях предоставить группе людей, представляющей разные слои населения, чтобы выяснить, какие комбинации они сочтут наихудшими. Например, что хуже - испытывать терпимую боль, но больше не иметь никаких проблем, или с трудом передвигаться, но не испытывать боли и не иметь других проблем. Многие подобные сравнения (в том числе и намного более сложные) могут быть изложены людям различными способами, самое простое - это попросить их сказать, какая из двух альтернатив лучше (метод парного сравнения). Более сложный подход - это разместить утверждения в виде шкалы, обычно прямой вертикальной линии, в верхней точке которой может находиться "наилучшее возможное состояние здоровья", а в нижней - "наихудшее возможное состояние здоровья" (метод сравнительной шкалы, использующий визуально моделированную шкалу). Еще более сложные методы применяются экономистами, которые предпочитают методы, при которых люди жертвуют чем-либо ценным для того, чтобы получить другое, не менее ценное. Простейшим из таких методов является опрос, какую цену были бы готовы заплатить опрашиваемые, чтобы избавиться от всех болезней (метод готовности платить). Чем больше они готовы заплатить, тем хуже состояние их здоровья. Но там, где готовность и способность платить отвергнуты в качестве руководящего принципа определения приоритетов здравоохранения, можно ис-

стр. 43

пользовать другой: принесение в жертву, чтобы прояснить позицию опрашиваемых. Одна из таких альтернатив просит людей подумать над принесением в жертву здоровью продолжительности жизни, т.е. сократить свою жизнь, принимая определенные обезболивающие лекарства (метод торговли временем). Чем большим количеством лет жизни они готовы пожертвовать, тем хуже состояние их здоровья. Вторая основанная на выборе альтернатива состоит в том, чтобы определить, на какой риск немедленной смерти люди готовы пойти, чтобы вернуть здоровье, например лечь на операцию, чтобы получить шанс свободно передвигаться (метод азартной игры). На чем больший риск люди готовы пойти, тем хуже их состояние здоровья. При помощи такой тщательной исследовательской работы среди основной массы населения можно выявить систему ценностей, отражающую то значение, которое обычные люди придают здоровью, описанную в терминах, которые они сами целиком понимают (так как они основаны на общедоступных концепциях здоровья, а не на специальных медицинских описаниях болезней или физического состояния). Их можно систематизировать при помощи шкалы, в которой смерть будет принята за 0, а здоровье - за 1. Общеизвестно, что люди считают, что некоторые болезни хуже, чем смерть, и это можно передать на шкале при помощи отрицательных величин (Williams, 1997, р. 136-175). Восприятие разными людьми данного состояния здоровья обычно несколько разнится, что создает проблему коллективного принятия решений в интересах всего общества. В отличие от использования этого в качестве предлога, чтобы принять ценности какой-либо предпочитаемой группы населения, или, что еще хуже, в качестве средства для подмены ценностей общества ценностями ответственного лица за принятие решения, более справедливым выходом будет принять средний показатель всех ответов в качестве коллективных ценностей группы. Любое такое условное измерение основной тенденции предлагает стандартизованное приближение к ценностям группы, свойства которых хорошо изучены в научной литературе и обращение к которым снижает риск подтасовки данных ради незаконных целей. Таким образом, по завершении этого процесса мы имеем систему ценностей, связанную с различными результатами, отражающую предпочтения общества, которое обслуживает система здравоохранения, основанную на данных, которые могут быть проверены другими людьми, облегчая таким образом подотчетность.

Параллельно с данной деятельностью роль большей части службы здравоохранения состоит в выяснении эффективности вмешательств. Но, чтобы быть полезным для целей установления приоритетов, результаты исследования нужно докладывать, используя критерии результатов, соответствующие тем, которые оценены основной массой населения, поэтому использование общих критериев, основанных на предпочтении, является проблемой первостепенной важности. Подобные исследования не проводились в прошлом таким образом, так как цель была зачастую ограничена выяснением в биомедицинском отношении воздействия хирургического вмешательства и лекарств на различные органы и ткани тела при использовании любых критериев эффективности, которые, вероятно, обнаружили бы какие-либо интересные изменения. В прошлом это расхождение в исходных измерениях было приемлемо, потому что никто не пытался проводить систематическое сравнение пользы от, допустим, лекарственной терапии при лечении рака с пользой от хирургического вмешательства при сердечных болезнях или с пользой прививок, сделанных в детском возрасте от дифтерии. Но для целей установления приоритетов во всех областях деятельности службы здравоохранения данный биомедицинский фокус рассмотрения проблемы неэффективен. Нам нужно знать воздействие хирургического вмешательства на предполагаемую продолжительность полноценной жизни населения, т.е. как продолжительности, так и качественного состояния (здоровья) жизни (Bone et al., 1995; World Bank, 1993). Вполне возможно, что вмешательства, которые являются причиной лишь незначительных изменений в биомедицинском отношении, могут быть причиной серьезных изменений в предполагаемой продолжительности качественно полноценной жизни, и наоборот. В настоящий момент один из основ-

стр. 44

ных конфликтов между различными подходами в области исследования в системе здравоохранения - это конфликт между сторонниками ограничения оценки хирургических вмешательств традиционными биомедицинскими критериями, обычно используемыми в клинических испытаниях, и теми, кто признает, что воздействие на здоровье пациента с точки зрения их самих лучше всего можно определить с использованием общих критериев, основанных на предпочтении и оценивающих качественную сторону жизни с точки зрения здоровья. Результаты этих качественных критериев затем должны быть интегрированы с прогнозируемыми изменениями в предполагаемой продолжительности жизни для того, чтобы произвести изменения в ожидаемой продолжительности качественно полноценной жизни, что следует рассматривать в качестве принятого обществом стандартного эталона для сравнения полезности различных вмешательств.

Альтернативные концепции стоимости

Пока я еще не высказывался на тему стоимости. Для экономиста стоимость значит просто "жертва", поэтому вопрос "сколько это стоит" становится вопросом "чем придется пожертвовать". Стоимость (и ограничения в средствах) условно выражаются в денежном отношении, поэтому люди считают, что проблемы со средствами упираются в деньги. Но деньги - это только средство, а более фундаментальная проблема средств выражается в нехватке лекарств и оборудования, а также в недостатке квалифицированных и энергичных врачей (Williams, 1997, р. 209-215). Для контроля за получением этих реальных средств существует бюджет, в который включены лекарства и оборудование, имеющие рыночную цену, и люди, использующие эти бюджетные средства, должны применять как можно

стр. 45

лучше свою покупательскую способность, чтобы приобрести то, что им нужно для максимального достижения своих целей. Именно это и делает разумный человек, использующий эти средства. Но как же можно в таком случае выявить неэффективное использование средств? Ответ: по тому факту, что данные цели достигнуты на гораздо более низком уровне, чем это было бы возможно при более разумном расходовании средств. Чтобы выразиться еще точнее, можно сказать, что цена за неэффективное использование средств - это то, что состояние здоровья людей хуже, чем должно быть! Чье-то здоровье приносится в жертву, и таким образом выявляется стоимость в конечном итоге. Таким образом, стремление экономистов к эффективности использования средств - это всего лишь желание гарантировать, что польза для здоровья людей, которая достигается какими-либо мерами, больше, чем польза, которой приходится пожертвовать, чтобы провести эти меры в жизнь (Williams, 1997, р. 296-321).

На более приземленном уровне, если какое-либо вмешательство дорого стоит в денежном выражении, это значит, что другие люди будут лишены многого в медицинском отношении. В пределах фиксированного бюджета, выделяемого на здравоохранение, эти средства пошли бы на другие виды лечения, поэтому нам надо знать, является ли общая польза от этих других видов лечения больше или меньше, чем от дорогостоящего вмешательства. Иногда это сравнение можно провести непосредственно, так как какой-либо административный орган, ответственный за принятие решений, пытается выяснить, на какую из двух альтернатив следует выделить средства. Но часто это не так ясно, потому что бюджетная ответственность распылена, а информацию по поводу эффективности каждой возможности получить не представляется возможным, и поэтому требуется какое-нибудь руководство из центра касательно относительной эффективности использования средств на различные вмешательства в различных обстоятельствах.

Эффективность использования средств

Итак, основной задачей экономистов и других экспертов системы здравоохранения является оценка эффективности использования средств на различного рода вмешательства в выражении соотношения затрат и выигранного в КОСОГЖ для того, чтобы она служила общим руководством там, где нет местных данных, лучше служащих этой цели. Все более частые требования сделать медицинскую практику более "основанной на сведениях" здесь должны существенно помочь, но, к несчастью, многие из полученных в результате таких попыток рекомендаций не принимают во внимание затраты систематически, и, следовательно, заканчиваются тем, что разрабатывают руководство по наилучшему клиническому лечению (безотносительно к затратам), а не по тому, как эффективнее всего использовать средства, выделяемые на медицину, что требуется прежде всего, если главная цель здравоохранения - улучшение состояния здоровья всего населения (Williams, 1997, р. 263-270). То, что нам требуется, это сравнение предельных затрат на каждый вид медицинской деятельности с пределом ее эффективности, и уравнение соотношения между ними. Это означает перегруппировку средств с дорогостоящих вмешательств на менее дорогостоящие. Только когда все эти возможности использованы, мы можем быть уверены, что мы сделали все возможное для здоровья населения. Таким образом, эта простая (но очень важная) цель порождает очень простое правило политики здравоохранения на уровне принципа.

К сожалению, информационные требования для того, чтобы ввести это простое правило в действие, довольно высоки как в отношении данных о затратах, так и в отношении данных об эффективности. На удивление мало известно в деталях о том, как возрастает эффективность здравоохранения при небольшом увеличении активности (и уменьшается при небольшом ее снижении), и то же самое относится к тому, как отражается на затратах изменение уровня активности.

стр. 46

Большая часть информации, используемой сейчас в установлении приоритетов здравоохранения, в действительности главным образом представляет собой немногим больше, чем догадки. Но тем не менее важно, что "догадка" представляет собой попытку ответить на нужный вопрос. Нужным вопросом является не тот, насколько эффективен в среднем данный вид деятельности, а во сколько в среднем он обойдется. Типичная ситуация, при которой при расширении применения данного вида деятельности рост его прибыльности снижается, так как наиболее выгодное делается в первую очередь. Таким образом, предельная прибыльность, как правило, будет намного ниже, чем средняя. С точки зрения затрат все не так ясно, так как иногда происходит экономия средств, а иногда нет. Но здесь возникает другая опасность. Масштабная экономия может осуществляться в обеспечении службы там, где какой-либо вид деятельности имеет высокую фиксированную стоимость (обычно из-за применения дорогого немобильного и неразборного оборудования), и отсюда происходит требование сосредоточить эту деятельность в нескольких местах, чтобы компенсировать это большей территорией потенциального спроса. Но обычно эти расчеты не принимают во внимание затраты пациентов и их семей на то, чтобы доехать в эти отдаленные места, и эти внешние затраты могут заставить многих потенциальных пациентов вовсе отказаться от оборудования, так что все, что заработано, может быть сведено на нет, благодаря потерянной прибыли и увеличению внешних затрат. Таким образом, очень важно сформулировать проблему в предельном отношении и гарантировать, что учитываются все изменения во всех относящихся к делу затратах и прибылях, даже если данные насчет предельных изменений - всего лишь "наиболее вероятное предположение".

стр. 47

Одно из самых распространенных критических замечаний в адрес 'Таблиц Лиги соотношения затрат в КОСОГЖ", основой для которого является данный подход, - это то, что результаты, сравниваемые в этих таблицах, обычно получены при помощи методов, которые не всегда можно полностью сопоставить друг с другом, что, в свою очередь, создает ненадежную основу для установления приоритетов (Drummond et al., 1993). Это классический пример потребности применить одни и те же тексты к любым данным, которые будут использованы в отсутствие таких таблиц, и потом спрашивать, насколько эти данные стандартизованы и сопоставимы. Если у ответственных за принятие решений действительно есть собственные и лучшие сведения, то они, несомненно, должны их использовать (а также открыть их для других, чтобы все могли их оценить и извлечь из них пользу). Но если у них нет собственных лучших сведений, что, как я подозреваю, бывает в большинстве случаев, самым разумным будет проверить, насколько в нужных им данных, по их мнению, будут расхождения между их собственными сведениями и данными первоначального исследования. Если вывод здрав и ясен, и если он не таков, а решение относится к разряду важных, самым разумным будет провести собственное исследование, которое будет сосредоточено на основном пункте. Уровень вложения средств и время, затраченное на исследования, должны соответствовать важности данного решения. То, что неразумно - это отбрасывать результаты исследований других людей, когда им нечего противопоставить или когда полученные на месте данные при применении того же тестирования оказываются еще худшими по качеству.

Но здесь есть более фундаментальная проблема, которую нужно вынести на первый план, и она состоит в том, что когда все данные сведены вместе, безоговорочно подразумевается, что они полностью сопоставимы (Williams, 1996). Например, в своих более ранних комментариях по поводу количества выздоровлений за 1 год я заметил, что подразумевается, что все выздоровевшие за 1 год одинаково ценны с социальной точки зрения (т.е. личные характеристики выздоровевших и умерших не имеют значения). В этом категоричном утверждении есть солидная моральная база, так как оно подразумевает, что решения, принимаемые в области здравоохранения, не должны диктоваться никакими соображениями дискриминации, за исключением соображений по поводу затрат и выгод лечения. Многие люди согласятся с этим принципом равенства, если он касается национальности или вероисповедания, но если он касается возраста? Нужно ли относиться иначе к смерти молодых родителей, которая оставит сиротами их детей, чем к смерти очень старого человека, от которого никто не зависит? Является ли это основанием для утверждения, что роль человека в обществе должна оказывать влияние на установление приоритетов? А если это так, то польза для здоровья от вмешательства - в выражении предполагаемой продолжительности качественно полноценной жизни - должна быть взвешена для одних пациентов более тщательно, чем для других. Это имеет довольно серьезное значение для информации, которую необходимо собрать при клинических испытаниях, в которую затем пришлось бы включить личные характеристики пациента, которые могли бы иметь значение для установления приоритетов здравоохранения.

Одна возможная цель политики здравоохранения, которая могла бы быть достигнута подобным образом, отдала бы приоритет экономически активным членам общества перед экономически пассивными. Понятие "экономической активности" нужно было бы расширить, чтобы включить туда "домашнюю деятельность", которая не входит в рыночные отношения, и может, таким образом, включать в себя воспитание детей и непрофессиональный уход за больными, кормление, одевание и предоставление крова в пределах семьи. Эта деятельность имеет ценность для общества, а в очень бедном обществе имеет жизненно важную ценность. Таким образом, личные ха-

стр. 48

рактеристики отдельных людей могут учитываться при стремлении к максимальному улучшению здоровья населения. "Экономически активные" имеют коэффициент значимости больше единицы, "экономически пассивные" - меньше единицы, все это - в интересах эффективности. Возрастные коэффициенты, приведенные в отчете Всемирного банка за 1993 г. (р. 26), - образец данного подхода, что также можно рассматривать в качестве основания там, где соображения благосостояния, выходящего за пределы здоровья, также играют определенную роль в установлении приоритетов, хотя именно это расширение дискуссии здесь не будет рассматриваться.

Решение проблем со здоровьем

Решение проблем со здоровьем как цель, дополняющая цель максимального улучшения здоровья населения, также можно включить в данный метод установления приоритетов применением соответствующих акцентов. Но, хотя механизм будет похожим, логические обоснования будут совершенно другими. Сейчас рассматривалась бы не проблема того, какие притязания на преимущества в лечении могла бы выдвинуть та или иная подгруппа населения на основании ее вклада в благосостояние общества, а какие притязания на данное преимущество можно было бы выдвинуть на моральном основании, например, утверждая, что определенные люди заслуживают этого больше других. Например, во многих обществах бытует мнение, что люди, постоянно страдающие от болезней, заслуживают особого внимания сверх того, которое им уделялось бы с точки зрения одной лишь целесообразности. В действительности для них можно сделать так мало и ценой таких затрат, что им будет дан очень незначительный приоритет, когда дело дойдет до максимального улучшения здоровья населения в целом, если не будет уделено особое внимание любому улучшению, которое может к ним прийти.

Что же должно быть в фокусе внимания при измерении таких проблем со здоровьем у различных подгрупп населения? Состояние здоровья на данный момент не соответствует данной цели, так как оно является преходящим. Прошлое состояния здоровья, может быть, лучше соответствует этим правилам, но прошлое состояние здоровья молодых относилось к другим обстоятельствам, чем здоровье пожилых людей, поэтому как можно их сравнивать? Общепринятой концепцией оказывается состояние здоровья человека на протяжении всей жизни, что частично будет относиться к прошлому и будет в принципе поддаваться анализу, частично будет относиться к будущему и его придется оценивать (так же, как оценивают предполагаемую продолжительность жизни). Таким образом, сопутствующей целью политики здравоохранения становится решение проблем со здоровьем в течение жизни человека, в измерении общего предполагаемого для человека уровня КОСОГЖ (Williams, 1997, р. 322-349). Данный подход "всей жизни", похоже, хорошо совпадает с общепринятым во многих странах мнением, что люди, дожившие до преклонных лет, имеют мало оснований жаловаться на судьбу, когда они со временем умирают, в то время как смерть молодого человека воспринимается как несправедливость судьбы. В то время как это всегда несчастье - умереть, когда ты хочешь жить, это одновременно и несчастье и трагедия, когда это случается с молодым. В этом вопросе народное сознание склонно акцентировать внимание на возрасте в момент смерти, но в современных условиях было бы правильнее обращать внимание и на состояние здоровья человека в течение жизни, так как нельзя сказать, что больной человек и инвалид имеет такое же здоровье, как и тот, кто прожил столько же, но не болел. Но это желание уменьшить проблемы со здоровьем в течение жизни имеет одно неприятное последствие: оно вынуждает нас к возрастной дискриминации. Причина в том, что чем дольше человек живет, тем выше его шансы достигнуть того уровня здоровья в течение жизни,

стр. 49

которое общество считает достаточным. В действительности многие старики его перейдут. Таким образом, если уязвимым молодым людям предоставить хорошую перспективу достигнуть этого "справедливого возраста", тогда улучшению их здоровья следует уделять больше внимания в процессе установления приоритетов, чем здоровью тех, кто уже достиг этого возраста. Это и есть следствие политики здравоохранения, направленной на улучшение здоровья населения, которое уже начинают осознавать и которое создает следующую моральную дилемму.

Но имеют ли эти проблемы со здоровьем моральный подтекст? Есть распространенное мнение, что люди, причина болезней которых в том, что они сознательно и охотно рискуют своим здоровьем, имеют меньшее моральное право на лечение на средства других людей, чем люди, чьи болезни произошли по причинам, от них не зависящим (Le Grand, 1991). В качестве первого часто приводится курение, а второго - родовая травма. Такое разделение подразумевает, что, в то время как у общества может быть долг лечить болезни богатых и бедных, людей разных национальностей и наследственных способностей, у общества нет особой обязанности требовать жертв от некурящих, чтобы помочь курильщикам (сверх того, что было бы сделано на основании эффективности при достижении первой цели).

Этические возражения

Изложенная выше схема, в которой доминируют концепции здоровья основной массы населения, в которой применяются их ценности, в которой установление приоритетов учитывает потерянную выгоду наряду с полученной и которая пытается одновременно улучшить состояние здоровья всего населения и решить проблемы со здоровьем во время жизни людей, кажется мне настолько привлекательной, что я всегда немного удивляюсь, когда в ней находят недостатки. Но недостатки находятся, и поэтому пришло время рассмотреть некоторые из этих возражений.

Два возражения в области установления приоритетов

Я сразу же отвечу тем, кто считает, что установление приоритетов не нужно, так как, согласно их аргументам, если бы мы сделали систему затрат в области здравоохранения более эффективной, или задействовали бы в ней больше средств, то мы бы достигли всего, чего можно пожелать в разумных пределах. Такой подход игнорирует два важных момента. Первый момент: большинство людей не имеют ограниченных конечных целей, когда дело касается их здоровья. Второй: установление приоритетов нужно для того, чтобы определить сферу применения любых дополнительных средств, которые могли бы поступить. Значит, до тех пор, пока люди не будут пресыщены здравоохранением (если это вообще когда-нибудь случится), установление приоритетов необходимо. Этой потребности в установлении приоритетов нельзя избежать также и при помощи громких риторических или теологических фраз о том, что жизнь священна или обладает безграничной ценностью. Люди ежедневно рискуют жизнью, и если бы мы действительно считали продление человеческой жизни высшей ценностью, то средств больше ни на что у нас бы не оставалось. Но в реальной ситуации мы вынуждены делать нелегкий выбор, и это подразумевает установление лимита того, что мы можем позволить себе потратить на то, чтобы продлить человеческую жизнь.

Второе возражение ставит своей целью изолировать врачей от прямой причастности к делу установления приоритетов в интересах всего общества. Основной аргумент: отношения между врачом и пациентом, центральные в клинической практике, основываются на том, что каждый пациент верит, что врач будет действовать только в интересах этого конкретного пациента. Стоит только заподозрить, что врач принимает во внимание и другие соображения, это доверие рушится, и этическая практика медицины скомпрометирована (Williams, 1997, р. 273-281). Я склонен считать эту возвышенную позицию важной частью мифологии медицины, причем

стр. 50

ту, которой на словах придерживаются и врачи и пациенты, но которая никогда не осуществлялась на практике. Врачи всегда имели ограниченные средства в своем распоряжении, и им всегда приходилось решать, как лучше их использовать. Подумайте хотя бы об их собственном времени. Как лучше всего распорядиться им в течение дня? Подумайте, как уделить время личному осмотру пациентов, организационному моменту практики, обмену информацией с коллегами, повышению собственной квалификации и уровня знаний, исследовательской работе в интересах всей медицины, обучению других врачей, личным обязательствам перед семьей и друзьями и гражданским обязанностям. Все эти занятия совершенно законны и желательны с этической точки зрения, и все они подразумевают принятие решений, касающихся того, когда прекратить заниматься каким-то конкретным пациентом для того, чтобы освободить время, которое можно использовать, чтобы помочь другим, теперь или в будущем. Это классическая проблема определения приоритетов, предположительно "решаемая" размышлением по ходу дела, насколько больше полезного я бы смог сделать, если бы потратил немного меньше времени на это и немного больше времени на то. Все это старо, как мир, и неизбежно и, похоже, мирно уживается с мифом, что долг врача - сделать все возможное для каждого отдельного пациента, не думая о жертвах, которые приносят при этом другие (включая самого врача). Против чего сейчас возражают - это теория, что те же самые принципы следует применять не только к времени врача, но и к другим средствам (например, местам в больнице или средствам, выделяемым на лекарства). В таком случае это, мягко выражаясь, неискренне, потому что соотношение выгод и потерь от перераспределения средств под чьим-либо контролем не может внезапно стать неэтичным или сомнительным просто потому, что оно превышает время и силы человека. Но мне кажется более вероятным, что возражения в действительности проистекают из страха, что, чем больше станет объем ответственности, тем труднее будет скрыть правду, а именно то, что так всегда и было, несмотря на пафос мифологии. Перспективным решением будет быть честными, а так как говорить правду тоже принцип медицинской этики, возможно, именно этому вопросу следует уделять больше внимания, чем в прошлом. Не может быть этичным построение отношения доверия на лжи.

Но остается тот факт, что врачам приходится становиться арбитрами в столкновении интересов между различными группами, перед которыми у них есть врачебным долг. У них есть долг по отношению к своим собственным пациентам, ко всем вместе и к каждому в отдельности. У них есть долг по отношению к своей профессии и служебной этике. У них есть долг по отношению к организации, где они работают, выполнять возложенную на них задачу и сотрудничать с коллегами другой специальности, с которыми они делят свои обязанности. У них есть долг по отношению к обществу, которому они служат. Те, кто занимается научными исследованиями, имеют долг перед медицинской наукой. И, наконец, у них есть долг перед самыми близкими и дорогими людьми - перед семьей. Ничто из этого не перевешивает остального, поэтому перед ними стоит трудная задача взвесить и привести в гармоничное соотношение разные затраты и преимущества. Конечно, эта задача требует компромиссных решений (на языке экономистов "обмена"), но в ней нет ничего неэтичного. Конечно, эта задача может быть разрешена неэтичными методами (когда, например, врач пренебрегает своими основными обязанностями и обманывает всех для того, чтобы набить себе карман), но это совершенно другой вопрос. Это второе возражение я также не считаю конструктивным.

Справедливое распределение

Третья группа проблем возникает из-за путаницы между ролью врачебной этики и ролью этики справедливого распределения. Задача врачебной этики состоит в том, чтобы защитить слабых, уязвимых и невежественных пациентов от злоупотреблений сильных, властных и обладающих знаниями врачей, поэтому кодекс вра-

стр. 51

чебной этики основное внимание уделяет таким вопросам, как уважение к самостоятельности пациента, сообщение правды, сохранение жизни, облегчение страданий, невозможности сознательного причинения вреда и т.д. Эти вопросы касаются того, какими должны быть взаимоотношения между врачом и пациентом на индивидуальном уровне. Этика справедливого распределения, с другой стороны, касается справедливого обращения с людьми. Она носит ярко выраженный относительный характер. Подобный кодекс говорит о том, какие факторы этично принимать во внимание в процессе решения, кому над кем отдать приоритет, а какие факторы принимать во внимание было бы неверно. Проблема состоит в том, что принципы справедливого распределения являются "в основе спорными", что подразумевает, что там нет неоспоримых принципов, или тех, по поводу которых есть единодушное согласие касательно их применимости в конкретной ситуации. Следовательно, в такой ситуации очень важно знать, какие принципы применялись, на каком основании и с каким эффектом. Может также потребоваться сбор данных, чтобы определить, были ли официальные цели таких методов достигнуты на практике, а если нет, то по каким причинам. Таким образом, можно было бы протестировать как практическую применимость принципов, так и приемлемость результатов в процессе общественного обсуждения.

В приведенном ранее изложении своего подхода к установлению приоритетов я отметил, что решение проблем со здоровьем - это общеизвестная цель системы здравоохранения. Но эта уравнительная этика вовсе не единственная среди правил справедливого распределения (Williams, Cookson, 1999). Другие принципы, претендующие на главенство: приоритет по "заслугам" (что требует от нас определить более и менее достойных), по "правам" (для чего необходимо выявить прежние обязательства, которые общество прямо или косвенно взяло на себя по отношению к своим гражданам), или по "потребности" (где необходимо четкое разграничение между "потребностью в здоровье" и "потребностью в здравоохранении в качестве основного принципа). Таким образом, на данной спорной территории можно принять множество различных позиций, каждая из которых основана на каком-либо из этих этических принципов справедливого распределения, и, может быть, даже на нескольких. К сожалению, у тех, кто не согласен с чьей-либо позицией, есть склонность объявлять се "неэтичной", в то время как они имеют в виду то, что она основана на этическом принципе, который они не поддерживают. Но позиция другого человека совершенно этична с точки зрения его собственных принципов. Таким образом, те, кто не считает главным принципом справедливого распределения решение проблем со здоровьем в течение всей жизни человека, могут называть его "неэтичным", так как он противоречит какому-то другому принципу, который они считают более важным (например, вообще не принимают во внимание возраст человека и его прежнюю деятельность при установлении приоритетов в здравоохранении). По причине "спорной в основе своей" природы таких конкурирующих принципов решить такой конфликт логическим путем невозможно, можно лишь предпринять попытку путем аргументированного спора и дискуссии о вероятных последствиях следования любому конкретному принципу или принципам перетянуть на свою сторону людей, которые, по всей вероятности, испытают на себе влияние такой политики.

Статистика

Здесь часто проявляется еще противоречие культур. Типичная модель аргументированной дискуссии, применяемая философами и этиками, создаст сложности там, где нужно сделать выбор между двумя индивидуумами, определить, кто получит преимущество согласно одному принципу, а кто - согласно другому. Такие примеры имеют тенденцию становиться все более странными и загадочными по мере того, как принципы усложняются, и склонны завершаться выводами, что раз

стр. 52

уж ни один принцип не "побил" другие (т.е. не получил абсолютного приоритета), необходим компромисс. И здесь дискуссия прекращается, а на поле битвы остаются лишь оказавшиеся в меньшинстве сторонники абсолютного приоритета. Но именно "компромисс" (т.е. "ты - мне, я - тебе") является главной задачей экономистов, так как центральный пункт, который пытается решить их наука - это относительная ценность одной хорошей вещи по сравнению с другой хорошей вещью. Структура относительной ценности - это наиболее выдающееся проявление этого основного интереса, так как относительная ценность выражает степень заменимости одного на другое, т.е. как их можно обменять друг на друга при любых комбинациях. Не требуется усиленной работы воображения, чтобы увидеть, что проблема, с которой мы здесь сталкиваемся относительно разных "хороших вещей", представлена конкурирующими принципами справедливого распределения. То, что нам нужно, это некоторое представление об их относительной ценности для блага людей, которые будут их "потребителями", т.е. испытают на себе их воздействие в области здравоохранения. Таким образом, естественным ответом экономиста на философскую дилемму о "компромиссе" является поиск сведений, которые позволят нам определить степень предпочтения населения в пользу соответствующего решения.

Здесь мы сталкиваемся со следующим культурным противоречием, которое касается роли статистики. Это ведет к утверждениям, что неэтично относиться к людям, как к цифрам, которыми манипулирует безликая статистика, и пытаться свести тонкие чувства людей и сложные общественные ценности к механическим уравнениям. На одном уровне мы опять возвращаемся к перспективам, которые концентрируются на личности, и к перспективам, которые концентрируются на населении. В данном контексте это проявляется в том, что люди больше сопереживают, когда они читают в местной газете о дорожной катастрофе, где приведены имя, адрес и фотография пострадавшего, чем когда они читают в той же газете статистику дорожных происшествий в этой местности за прошедший год, которая состоит из тех же людей (но без фотографий, имен и адресов). Похоже, что у нас прискорбно не развито чувство "статистического сочувствия". Но на другом уровне, кажется, есть нежелание целиком проследить логику принципа (именно это делают обобщения) и противопоставить им сведения (чем является статистика). Проблема состоит в том, что если мы этого не делаем, то мы не можем выяснить, что подразумевается под фразой "Я думаю, что мы должны оказать предпочтение принципу А перед принципом Б". А если человек, который это говорит, несет ответственность за решения, нам нужно знать, насколько он отдает предпочтение принципу А перед принципом Б, в каких случаях это принципиально, а в каких - нет. Чтобы сделать это, нам нужно формализовать процесс решения, который они прошли, и то, что они принимали в расчет на каждом ключевом этапе. Вскоре у нас будет модель принятия решения и система уравнений, которые "объяснят" их стратегию. Затем мы можем тщательно это проанализировать и увидеть: а) действительно ли они следовали той стратегии, которой должны; б) брали ли они в расчет те свидетельства, которые следовало, а также, что еще они брали в расчет; в) являются ли результаты теми, которых мы желали, а если нет, то что было не так. Я не вижу, что в этой процедуре неэтично, негуманно и равнодушно, хотя она определенно может быть безличной в том смысле, в каком безличен больничный отчет, а именно в том, что имена и адреса пациентов не приводятся. Мне кажется, что статистика требуется для установления истины, обозрения результатов, отчетности, рассмотрения и оценки стратегии, так как ничего из этого не может быть проведено на уровне журналистской заметки и случайного эмпиризма. Она не может устраивать всех, особенно тех, кто опасается, что их ранее неоспоримый авторитет будет подорван при таком тщательном рассмотрении, но данный факт вовсе не делает применение статистики неэтичным.

стр. 53

Роль общественности

Может быть выдвинуто утверждение, что роль общественности состоит только в избрании представителей, которые затем будут руководить системой здравоохранения в соответствии со своими желаниями. Но совершенно очевидно, что если участие общественности в определении политики здравоохранения станет реальностью, то потребуется нечто более сложное, так как система здравоохранения значительно децентрализована и многие важные решения принимаются на уровне, которого выборные представители не могут достичь, например на уровне профессионального суждения о том, какие способы лечения будут наиболее экономически эффективными для каких групп населения. Попытки расширения участия общественности включали организацию "гражданских советов" для помощи профессиональным медикам в деле более прямой оценки общественного мнения по различным спорным вопросам и создание советов пациентов и групп пользователей на более постоянной основе для того, чтобы обеспечить регулярную обратную связь по поводу качества здравоохранения. Но "удовлетворенность пациента" в области услуг - это довольно ненадежный индикатор того, насколько эффективно обслуживание, так как пациенты не имеют представления о том, насколько им было бы лучше при эффективном лечении, и очевидно, что уровень удовлетворенности пациента в значительной степени зависит от его прежнего уровня ожидания. Повышения уровня удовлетворенности можно достичь как снижением ожиданий, так и улучшением результатов.

Повседневное руководство системой здравоохранения неизбежно окажется в руках менеджеров, врачей и других профессионалов системы здравоохранения, и если мнения общественности будут оказывать постоянное воздействие, то их нужно доносить до профессионалов систематически на этом повседневном уровне. Лучший способ сделать так - это сделать обзор общественного мнения неотъемлемой частью информационных систем, постоянно используемых профессионалами, для того, чтобы они стали "включенными" (и не признавались просто мнением общественности, так как они станут неотъемлемой частью "профессионального суждения"). Это именно та оценка ситуации, которая послужила информационной базой для подхода к установлению приоритетов, ранее изложенному в данном очерке, и которую я сейчас опять буду рассматривать с этой точки зрения.

Использование исследований для информации системы здравоохранения имеет долгую и богатую историю, и необходимо признать, что на добытую таким образом информацию оказывает значительное влияние то, каким образом сформулированы вопросы. Но, несмотря на это, они позволяют добыть информацию, которую любым другим способом собрать нелегко. Можно получить информацию по таким фундаментальным проблемам, как отношение людей к противопоставлению боли и неподвижности; или считают ли они, что система должна отдавать приоритет тем, кто заботился о своем здоровье; и насколько негативно относятся они к различным проблемам со здоровьем, которые наблюдаются в обществе. Мне кажется, что это тот вид информации, который нужно привносить в систему здравоохранения, а не просить общественность принимать решения о том, какие услуги следует предоставлять, а какие - нет, так как подобное решение требует огромного объема разнообразной информации о затратах, преимуществах и организационных проблемах, значительных аналитических навыков и высокой степени беспристрастности. Однако это возможно в условиях недостаточного развития и на самом низшем местном уровне (например, на уровне района), где объем предоставляемых услуг вынужденно ограничен, а возможные альтернативы просты, чтобы могли осуществляться прямые консультации с населением по инициативе профессионалов сферы здравоохранения. Задача состоит в том, чтобы найти равновесие между лучшей экспертизой работников сферы здравоохранения, которая, вероятнее всего, будет основным фактором там, где проблемы сложны, а выбор затруднен для понимания непрофессионалов, с одной стороны, и получением общественной поддержки в пользу той или иной стратегии,

стр. 54

что, вероятно, облегчит ее осуществление и сотрудничество на местном уровне, с другой стороны. Население - эксперт в вопросе субъективной ценности разного состояния здоровья. У него также необходимо консультироваться по поводу справедливых принципов, которым следовала бы система здравоохранения по их желанию, а также по поводу относительного значения, которое они желали бы придавать различным предлагающимся принципам.

Первую из этих задач прямо решают "основанные на предпочтении" критерии КО-СОГЖ, упомянутые ранее. Именно это отличает их от критериев состояния здоровья в течение жизни, система подсчета которой произвольна либо основана на таких критериях, как "клиническая значимость", которые не всегда совпадают с тем, насколько это плохое или хорошее состояние здоровья с непрофессиональной точки зрения. Некоторые критерии, основанные на предпочтении, применяют мнение экспертов в качестве источника оценки, а это ненадежно, так как эксперты не могут являться выразителями взглядов всего населения, и у них скорее всего будут отличные от основного населения мнения. Я должен также подчеркнуть, что даже ценности пациентов ненадежны, так как у них есть конкретные интересы и конкретный опыт, или они могут находиться в состоянии такого эмоционального напряжения, что их нельзя считать выразителями того, "что думает общественность". Таким образом, если приоритеты системы здравоохранения должны отражать взгляды тех, кого затрагивает ее деятельность (в том числе потенциальных будущих пациентов), то нет другой альтернативы, кроме того, как использовать критерии улучшения здоровья, основанные на ценностях основной массы населения.

Другие две задачи (выяснение мнения общественности о справедливости и эффективный компромисс) решить еще труднее, но не менее важно. Одна из проблем состоит в неясности относящихся к делу концепций справедливости и в трудности, с которой сталкиваются люди при попытке разобраться в многочисленных сложностях философских споров по поводу справедливого распределения. Одно из тех нескольких утверждений, по поводу которых всегда ведутся повсеместные споры, - то, что молодые (но не очень молодые) должны иметь преимущество перед стариками, но намного меньше людей поддерживают мнение, что те, кто заботился о своем здоровье, должны иметь преимущество над теми, кто этого не делал (например, заядлые курильщики, алкоголики, наркоманы). Это важные проблемы, по поводу которых мы должны быть лучше осведомлены о позиции общественного мнения. Точно так же, как были проведены исследования о том, на какие жертвы будет готов пойти человек для восстановления здоровья, должна быть проведена подобная работа по поводу чувства солидарности людей с их менее удачливыми согражданами. Оно вполне может зависеть от того, не являются ли эти менее удачливые сограждане отчасти сами виноватыми в своем теперешнем положении, поэтому это чувство солидарности в разных ситуациях будет разным.

Выводы

Предназначение медицины как искусства и как науки состоит в том, чтобы свести к минимуму воздействие на состояние человека всевозможных болезней, которым подвержен человеческий род. Предназначение экономики как искусства и как науки состоит в том, чтобы свести к минимуму воздействие на состояние человека всевозможных лишений, которым подвержен человеческий род. Мы никогда не искореним полностью болезни и лишения, а поскольку сведение к минимуму воздействия болезней требует привлечения средств, которых не хватает, мы никогда не устраним необходимость установления приоритетов. Единственная проблема состоит в том, кто будет делать это и как.

Цель, которую я поставил перед собой в этой статье, состоит в том, чтобы продемонстрировать, что методы и понятия экономики могут и должны применяться при решении данной задачи, и что когда мы так поступаем, нам не нужно отбрасывать стремление к справедливости и уступать финансовому режиму, заботящемуся только о прибыли. Экономика - это наука о том, как лучше всего использовать деньги для достижения общественных целей. Финансы - это наука о том, как лучше всего использовать

стр. 55

деньги для достижения личных целей. Эти две сферы в принципе далеко отстоят друг от друга, но смешались в головах наблюдателей, потому что механизмы контроля, которые применяют экономисты для достижения этих общественных целей, зачастую являются финансовыми (бюджетные системы, налоги, субсидии, внутренние рынки, контроль стоимости, финансовые стимулы и т.д.). Но объектом интереса являются не сами деньги, а реальные ресурсы, которые лежат в их основе (оборудование, труд, материалы, время пациента и т.д.).

Более того, преследование целей и справедливости и эффективности в здравоохранении, вероятно, будет более подотчетно людям, интересам которых оно служит, если проблемы будут более ясны, а принципы четко изложены. Здесь могут оказать большую помощь экономические понятия наряду с лучшими методами измерения. Политические дебаты расцветают при двусмысленности. Экономический анализ требует ясности как на понятийном, так и на измерительном уровне. Экономика развилась в обществе потребления, и поэтому для экономистов естественно стремиться выяснять взгляды и мнения "клиентов". В данном случае "клиентами" является основная масса населения, и то, что нам нужно - это способ выяснить не их нечетко формулируемые мнения, но реальную силу их предпочтения той или иной предлагаемой альтернативы. Это переносит нас в область здоровья и многочисленных сопутствующих ему атрибутов, каждый из которых нужно "взвешивать" отдельно. Отсюда аргументы в пользу выяснения более глубоко укоренившихся ценностей, на основе которых формируется мнение людей о ценности вмешательств. Выяснить это нужно, задавая вопросы о том, до какой степени они будут способствовать улучшению состояния здоровья людей.

Неизбежно, что попытка придать системе здравоохранения более отчетный характер, основанный все больше и больше на сведениях, а не на мнении экспертов, усложнит жизнь тем, чью роль в установлении приоритетов никто до тех пор не подвергал сомнению. Они могут пытаться сохранить свою власть тем, что будут указывать на недостатки только что полученной информации (которых, без сомнения, будет много). Но им придется объяснить, до какой степени более адекватной и лучшей информацией они обладают. Установление приоритетов требует фактических сведений о техническом воздействии вмешательств, но оно также требует фактических сведений о ценности, которую придают данным воздействиям те, кого они непосредственно касаются. Оно требует ясности целей и статистики критериев успеха или неудачи, чтобы было можно сказать, улучшилась или ухудшилась ситуация в соответствии с этими критериями. Большинство систем применяет критерии, которые подразумевают, что делать больше - это хорошо, а тратить на это больше - плохо, и ничего здесь больше не скажешь. Систематическое сравнение затрат и улучшений в области здоровья обычно отсутствует. Если мы будем уверены, что средства, выделяемые здравоохранению, используются эффективно и справедливо, то мы достигнем большего, чем сейчас. И чем раньше мы начнем этот долгий путь, тем лучше.

Библиография

Bone M. R., Bebbington A. C., Jagger С., Morgan К., Nicolaas G. Health Expectancy and Its Uses. L.: HMSO, 1995.

Drummond M., Torrance G., Mason J. Cost-effectiveness league tables: more harm than good? // Social Science and Medicine. 1993. V. 37. P. 33-40.

Gold M.R., Siegel J. E., Russel L. B., Weinstein M. C. Cost- Effectiveness in Health and Medicine. N.Y.: Oxford University Press, 1996.

Legrand J. Equity and Choice. L.: Harper Collins, 1991.

New B. Rationing: Talk and Action in Health Care. L.: BMJ Publishing Group, 1997.

Williams A. The nature, meaning and measurement of health and illness: an economic viewpoint // Social Science and Medicine. 1985. V. 20. P. 1023-1227.

Williams A. Interpersonal comparisons of welfare. Centre for Health Economics Discussion Paper. University of York, 1996. N 151.

Williams A. Being Reasonable about the Economics of Health. Cheltenham: Edward Elgar, 1997.

Williams A., Cookson R. Equity in Health // Handbook of Health Economics / Eds Culyer A.J., Newhouse J. N.Y.: North Holland, 1999.

WORLD BANK. World Development Report. N.Y.: Oxford University Press, 1993.

Постоянный адрес данной публикации: